轉(zhuǎn)移性腫瘤的局部治療
[健康園地] 發(fā)布時間：2020-5-11
惡性腫瘤為一全身性疾病，常易伴浸潤與轉(zhuǎn)移。必須從整體考慮，擬定綜合治療方案，在控制原發(fā)病灶同時也應(yīng)重視轉(zhuǎn)移灶的局部治療。
隨著分子生物學研究的不斷深入，人們對于腫瘤的生物學特征有了更為清晰的認識，腫瘤全身性疾病的論斷強烈動搖了傳統(tǒng)的治療理念。
腫瘤患者長期生存并非某種治療技術(shù)的“一己之力”，是眾多治療技術(shù)合理選擇、綜合施治的“團體之功”。只有最符合患者實際狀況，個體化、綜合性治療才是腫瘤治療的最佳選擇。而安全有效的局部微創(chuàng)治療和高效低毒的全身治療作為最大的發(fā)動機，強勁推動著腫瘤治療朝著“建設(shè)性治療模式”轉(zhuǎn)變。這里我們主要談?wù)勣D(zhuǎn)移性腫瘤的局部治療手段。
局部消融治療術(shù)分兩種類型，即以注射化學藥物為特點的“化學消融”以及以高熱或低溫為特點的“物理消融”。之所以稱為“消融”，是指通過藥物注射或物理方法使腫瘤完全壞死，獲得類似外科切除的效果�；瘜W消融的代表技術(shù)為“無水乙醇注射”，由于療效不夠確切等因素，目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用或最多作為輔助手段。物理消融誕生時間較晚，直到上世紀九十年代才正式用于臨床，然而一經(jīng)應(yīng)用即引起肝癌患者、轉(zhuǎn)移性腫瘤患者和專業(yè)醫(yī)生的高度認可。
物理消融治療根據(jù)“冷”、“熱”兩種不同物理效應(yīng)分為冷消融（ “氬氦刀”）和熱消融兩種類型。無論哪種類型其治療方法都大同小異。絕大多數(shù)情況下我們先通過超聲、CT或磁共振找到腫瘤，麻醉后在上述影像方法引導下將一把15-20公分的細長針（即“消融電極”。有的呈直桿狀，有的尖端呈傘形）刺破皮膚，避開沿途血管等組織結(jié)構(gòu)，直至穿入腫瘤內(nèi)部。長針的另一端與消融發(fā)生器連接。啟動電源后消融電極即直接或間接引發(fā)超過腫瘤細胞耐受能力的低溫或高溫效應(yīng)，從而摧毀腫瘤細胞。經(jīng)皮穿刺方法不需要切口，只有一個不到2毫米的針眼，損傷極輕。
目前，以射頻消融和微波消融為代表的“熱消融”治療占據(jù)著腫瘤消融治療的主導地位。與氬氦刀相比，射頻或微波消融更為快捷，大多1小時內(nèi)即可完成全部治療過程，其局部高達100度以上的高溫可將腫瘤細胞徹底“燒”死，毫無“還魂”機會。
與傳統(tǒng)治療方法相比，局部消融治療術(shù)有哪些優(yōu)缺點:
與外科手術(shù)、放射治療以及血管介入等傳統(tǒng)治療方法相比，以微波及射頻消融為代表的腫瘤消融技術(shù)具有下列優(yōu)點：（1）療效確切。對于部位良好的小肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌，微波或射頻消融可達到外科切除效果。如果醫(yī)生操作技術(shù)過硬，大肝癌或位置比較危險的肝癌也可達到完全壞死。這是血管介入治療等無法比擬的。（2）創(chuàng)傷輕微。微波或射頻消融只需借助一個不到2毫米的小針眼便能達到治療目的，無需外科手術(shù)20公分左右的大切口。（3）最大限度的安全性。雖然微波或射頻消融也有一定風險，但與外科切除相比，并發(fā)癥發(fā)生率更低、程度更輕，大都易于處理。（4）治療的簡便性。外科手術(shù)一般需要2個小時以上，而在超聲引導下的小腫瘤微波或射頻消融治療最快20分鐘即可完成。（5）恢復的快捷性。順利的話，外科手術(shù)大都3天以后下地，8天以后拆線，10天左右才能出院，而微波或射頻消融一般幾小時后即可下地走路，2-3天即可出院。（6）更高的生活質(zhì)量。外科切除常遺留遠期并發(fā)癥或后遺癥，而微波或射頻消融罕見發(fā)生。（7）治療的可重復性。血管介入治療可多次進行，但是療效遠遜于微波或射頻消融；外科手術(shù)療效最高，但損傷較大、難以多次實施。微波或射頻消融療效接近外科切除，但組織損傷范圍小，因此可以反復多次進行。
肝癌（包括轉(zhuǎn)移性肝癌）無疑是局部消融治療最適合的腫瘤，無論操作技術(shù)、圍手術(shù)期處理原則等各個環(huán)節(jié)都已基本成熟。
一、如果原發(fā)灶確診時已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)視原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移程度選擇合理治療。如原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移均有機會行根治性手術(shù)，而且沒有其它部位廣泛轉(zhuǎn)移，應(yīng)選擇原發(fā)灶切除+肝腫瘤切除術(shù)。如果肝腫瘤較小，或者腫瘤雖較小但數(shù)量較多（不超過6個），患者年高、全身一般情況差、或不愿意采取外科手術(shù)，也可選擇原發(fā)灶切除+肝轉(zhuǎn)移灶微波消融的治療方式。如果腫瘤位置較好，微波消融同樣可取得與外科切除相似的效果，而且造成的全身和肝臟損傷要遠低于肝切除術(shù)。
二、如果原發(fā)灶根治性切除一段時間后才發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量采取有根治潛力的治療方式。如腫瘤較大（比如7cm以上），符合切除條件，則應(yīng)首選肝切除；如果腫瘤較小，與膽囊等空腔臟器以及主要膽管存在少許距離，也可首選微波消融。
三、肝臟血管介入對于轉(zhuǎn)移性肝癌療效有限，通過反復介入達到腫瘤完全滅活者比例很低。如腫瘤尚有肝切除或微波消融等微創(chuàng)治療機會，應(yīng)做為治療首選。只有不具備手術(shù)或微創(chuàng)治療條件后才可嘗試血管介入。
四、放療也是肝轉(zhuǎn)移癌可選的治療方法，前提是患者不能肝切除或射頻消融，且腫瘤數(shù)目、大小、肝功能狀況均適合。放療的缺點是肝損傷較大、療效不確切、治療時間長，而且費用相對較高。
總之，轉(zhuǎn)移性肝癌的治療方法是比較多的，關(guān)鍵在于能否合理選擇。肝切除或熱消融等微創(chuàng)治療永遠是治療首選，次選放療，血管介入為最后選擇。全身化療可配合上述治療進行，建議多種治療方法合理、科學及綜合應(yīng)用。
對于原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肺癌,射頻及微波消融治療療效確切、安全性高、恢復快捷。與外科切除相比，損傷更輕微，部位良好和大小合適者效果與外科切除無明顯差異，而且可以一次性消滅多枚。與胸腔鏡下肺腫瘤切除相比，應(yīng)用范圍更廣。與放射治療相比，治療時間短，無放療后全身免疫功能下降、骨髓抑制等并發(fā)癥，費用僅為放療的一半左右。因此，射頻及微波消融與外科切除、放療、化療等方法合理搭配應(yīng)用將極大提高腫瘤控制率, 改善生活質(zhì)量, 延長患者生存期。
我科與本院超聲科、介入科一起合作開展了轉(zhuǎn)移性肝癌的微波消融、甲狀腺腺瘤的微波消融、子宮肌瘤、腎囊腫、肝囊腫的化學消融、與介入科開展了PTCD置管、食管支架置入術(shù)等多種治療方法，以期以最適合患者具體情況的治療方法，延長患者生存及改善生活質(zhì)量。
隨著分子生物學研究的不斷深入，人們對于腫瘤的生物學特征有了更為清晰的認識，腫瘤全身性疾病的論斷強烈動搖了傳統(tǒng)的治療理念。
（腫瘤現(xiàn)代主流治療模式圖）
隨著高度體現(xiàn)腫瘤微創(chuàng)精髓和生命質(zhì)量保護的介入性微創(chuàng)治療技術(shù)以及生物免疫等低毒高效全身治療藥物的誕生和發(fā)展，傳統(tǒng)治療面臨著前所未有的強勁挑戰(zhàn)。由于諸多微創(chuàng)介入技術(shù)和全身治療方法的誕生和普及，失去手術(shù)機會不再是世界末日。腫瘤患者長期生存并非某種治療技術(shù)的“一己之力”，是眾多治療技術(shù)合理選擇、綜合施治的“團體之功”。只有最符合患者實際狀況，個體化、綜合性治療才是腫瘤治療的最佳選擇。而安全有效的局部微創(chuàng)治療和高效低毒的全身治療作為最大的發(fā)動機，強勁推動著腫瘤治療朝著“建設(shè)性治療模式”轉(zhuǎn)變。這里我們主要談?wù)勣D(zhuǎn)移性腫瘤的局部治療手段。
局部消融治療術(shù)分兩種類型，即以注射化學藥物為特點的“化學消融”以及以高熱或低溫為特點的“物理消融”。之所以稱為“消融”，是指通過藥物注射或物理方法使腫瘤完全壞死，獲得類似外科切除的效果�；瘜W消融的代表技術(shù)為“無水乙醇注射”，由于療效不夠確切等因素，目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用或最多作為輔助手段。物理消融誕生時間較晚，直到上世紀九十年代才正式用于臨床，然而一經(jīng)應(yīng)用即引起肝癌患者、轉(zhuǎn)移性腫瘤患者和專業(yè)醫(yī)生的高度認可。
物理消融治療根據(jù)“冷”、“熱”兩種不同物理效應(yīng)分為冷消融（ “氬氦刀”）和熱消融兩種類型。無論哪種類型其治療方法都大同小異。絕大多數(shù)情況下我們先通過超聲、CT或磁共振找到腫瘤，麻醉后在上述影像方法引導下將一把15-20公分的細長針（即“消融電極”。有的呈直桿狀，有的尖端呈傘形）刺破皮膚，避開沿途血管等組織結(jié)構(gòu)，直至穿入腫瘤內(nèi)部。長針的另一端與消融發(fā)生器連接。啟動電源后消融電極即直接或間接引發(fā)超過腫瘤細胞耐受能力的低溫或高溫效應(yīng)，從而摧毀腫瘤細胞。經(jīng)皮穿刺方法不需要切口，只有一個不到2毫米的針眼，損傷極輕。
目前，以射頻消融和微波消融為代表的“熱消融”治療占據(jù)著腫瘤消融治療的主導地位。與氬氦刀相比，射頻或微波消融更為快捷，大多1小時內(nèi)即可完成全部治療過程，其局部高達100度以上的高溫可將腫瘤細胞徹底“燒”死，毫無“還魂”機會。
與傳統(tǒng)治療方法相比，局部消融治療術(shù)有哪些優(yōu)缺點:
與外科手術(shù)、放射治療以及血管介入等傳統(tǒng)治療方法相比，以微波及射頻消融為代表的腫瘤消融技術(shù)具有下列優(yōu)點：（1）療效確切。對于部位良好的小肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌，微波或射頻消融可達到外科切除效果。如果醫(yī)生操作技術(shù)過硬，大肝癌或位置比較危險的肝癌也可達到完全壞死。這是血管介入治療等無法比擬的。（2）創(chuàng)傷輕微。微波或射頻消融只需借助一個不到2毫米的小針眼便能達到治療目的，無需外科手術(shù)20公分左右的大切口。（3）最大限度的安全性。雖然微波或射頻消融也有一定風險，但與外科切除相比，并發(fā)癥發(fā)生率更低、程度更輕，大都易于處理。（4）治療的簡便性。外科手術(shù)一般需要2個小時以上，而在超聲引導下的小腫瘤微波或射頻消融治療最快20分鐘即可完成。（5）恢復的快捷性。順利的話，外科手術(shù)大都3天以后下地，8天以后拆線，10天左右才能出院，而微波或射頻消融一般幾小時后即可下地走路，2-3天即可出院。（6）更高的生活質(zhì)量。外科切除常遺留遠期并發(fā)癥或后遺癥，而微波或射頻消融罕見發(fā)生。（7）治療的可重復性。血管介入治療可多次進行，但是療效遠遜于微波或射頻消融；外科手術(shù)療效最高，但損傷較大、難以多次實施。微波或射頻消融療效接近外科切除，但組織損傷范圍小，因此可以反復多次進行。
肝癌（包括轉(zhuǎn)移性肝癌）無疑是局部消融治療最適合的腫瘤，無論操作技術(shù)、圍手術(shù)期處理原則等各個環(huán)節(jié)都已基本成熟。
一、如果原發(fā)灶確診時已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)視原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移程度選擇合理治療。如原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移均有機會行根治性手術(shù)，而且沒有其它部位廣泛轉(zhuǎn)移，應(yīng)選擇原發(fā)灶切除+肝腫瘤切除術(shù)。如果肝腫瘤較小，或者腫瘤雖較小但數(shù)量較多（不超過6個），患者年高、全身一般情況差、或不愿意采取外科手術(shù)，也可選擇原發(fā)灶切除+肝轉(zhuǎn)移灶微波消融的治療方式。如果腫瘤位置較好，微波消融同樣可取得與外科切除相似的效果，而且造成的全身和肝臟損傷要遠低于肝切除術(shù)。
二、如果原發(fā)灶根治性切除一段時間后才發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量采取有根治潛力的治療方式。如腫瘤較大（比如7cm以上），符合切除條件，則應(yīng)首選肝切除；如果腫瘤較小，與膽囊等空腔臟器以及主要膽管存在少許距離，也可首選微波消融。
三、肝臟血管介入對于轉(zhuǎn)移性肝癌療效有限，通過反復介入達到腫瘤完全滅活者比例很低。如腫瘤尚有肝切除或微波消融等微創(chuàng)治療機會，應(yīng)做為治療首選。只有不具備手術(shù)或微創(chuàng)治療條件后才可嘗試血管介入。
四、放療也是肝轉(zhuǎn)移癌可選的治療方法，前提是患者不能肝切除或射頻消融，且腫瘤數(shù)目、大小、肝功能狀況均適合。放療的缺點是肝損傷較大、療效不確切、治療時間長，而且費用相對較高。
總之，轉(zhuǎn)移性肝癌的治療方法是比較多的，關(guān)鍵在于能否合理選擇。肝切除或熱消融等微創(chuàng)治療永遠是治療首選，次選放療，血管介入為最后選擇。全身化療可配合上述治療進行，建議多種治療方法合理、科學及綜合應(yīng)用。
對于原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肺癌,射頻及微波消融治療療效確切、安全性高、恢復快捷。與外科切除相比，損傷更輕微，部位良好和大小合適者效果與外科切除無明顯差異，而且可以一次性消滅多枚。與胸腔鏡下肺腫瘤切除相比，應(yīng)用范圍更廣。與放射治療相比，治療時間短，無放療后全身免疫功能下降、骨髓抑制等并發(fā)癥，費用僅為放療的一半左右。因此，射頻及微波消融與外科切除、放療、化療等方法合理搭配應(yīng)用將極大提高腫瘤控制率, 改善生活質(zhì)量, 延長患者生存期。
我科與本院超聲科、介入科一起合作開展了轉(zhuǎn)移性肝癌的微波消融、甲狀腺腺瘤的微波消融、子宮肌瘤、腎囊腫、肝囊腫的化學消融、與介入科開展了PTCD置管、食管支架置入術(shù)等多種治療方法，以期以最適合患者具體情況的治療方法，延長患者生存及改善生活質(zhì)量。
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