目錄

2012年第二期總第34期

醫(yī)藥動(dòng)態(tài)

陳竺在世衛(wèi)大會(huì)就衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋闡述觀點(diǎn)...................................2

新版國家基藥目錄擬8月公布.................................................3

省級(jí)兩“限抗生素”監(jiān)測6月前運(yùn)行...........................................4

藥物不良反應(yīng)

警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).........................5

靜推胺碘酮致嚴(yán)重支氣管哮喘..................................................6

處方點(diǎn)評

不合理處方分析.............................................................7

臨床藥學(xué)、用藥指導(dǎo)

中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)........................................8

適當(dāng)使用β受體阻滯劑或有益于心衰患者...........................................9

靜推胺碘酮致嚴(yán)重支氣管哮喘....................................................11

藥事管理、藥物咨詢

藥物咨詢.....................................................................12

2012年第二季度我院不良反應(yīng)報(bào)表................................................15

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陳竺在世衛(wèi)大會(huì)就衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋闡述觀點(diǎn)

    中國衛(wèi)生部長陳竺21日在于日內(nèi)瓦開幕的第65屆世界衛(wèi)生大會(huì)一般性辯論中，就國際社會(huì)如何實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋闡述了觀點(diǎn)。
    陳竺說，目前全球有10億多人無法獲得所需的衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋任重道遠(yuǎn)，機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。國際社會(huì)應(yīng)同舟共濟(jì)，共克時(shí)艱，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧。
    他指出，要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，我們應(yīng)完善衛(wèi)生籌資體系和社會(huì)保障體制。各國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展階段不同，面臨的問題不盡相同。各國應(yīng)探索適合本國國情的體制。
    陳竺說，應(yīng)加強(qiáng)藥物可及性和可負(fù)擔(dān)性。由于缺少有效的藥品、疫苗或診斷試劑等衛(wèi)生資源，部分發(fā)展中國家貧困人群正遭受痛苦，甚至失去生命。中國代表團(tuán)歡迎世界衛(wèi)生組織在這一領(lǐng)域開展的工作，歡迎研究與開發(fā)籌資和協(xié)調(diào)問題磋商性專家工作小組（CEWG）向本屆大會(huì)提交工作報(bào)告，支持在全球?qū)用孢M(jìn)一步建立相關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)制，呼吁各國加強(qiáng)內(nèi)部磋商，對CEWG報(bào)告提出的建議展開深入研究.
    陳竺認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，國際社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)結(jié)，共擔(dān)責(zé)任。發(fā)達(dá)國家應(yīng)兌現(xiàn)承諾，增加發(fā)展援助力度，幫助發(fā)展中國家加強(qiáng)衛(wèi)生體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，應(yīng)在“發(fā)達(dá)國家官方發(fā)展援助占其國民總收入0.7%”的目標(biāo)中具體量化衛(wèi)生援助的比例。發(fā)展中國家應(yīng)加強(qiáng)南南合作，分享經(jīng)驗(yàn)，相互支持。
    陳竺說，目前中國基本醫(yī)保體系已經(jīng)覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口，籌資水平和報(bào)銷比例不斷提高，服務(wù)質(zhì)量和水平不斷提升。特別是針對農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，使得97.5%即8.32億農(nóng)民受益，減輕了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因病致貧和返貧狀況，保障農(nóng)民健康。這一制度已成為世界上覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障制度。
    陳竺表示，中國愿與世衛(wèi)組織各成員一道，積極推進(jìn)世衛(wèi)組織改革進(jìn)程，使世衛(wèi)組織更具效率、更透明、更負(fù)責(zé)任。
    為期6天的第65屆世界衛(wèi)生大會(huì)從21日起在日內(nèi)瓦舉行，來自190多個(gè)國家和地區(qū)的代表正在與會(huì)，他們將討論與衛(wèi)生相關(guān)的聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況、防控非傳染性疾病、孕產(chǎn)婦和嬰兒營養(yǎng)、未成年人懷孕、消滅脊髓灰質(zhì)炎等公共衛(wèi)生問題，研討世衛(wèi)組織的規(guī)劃預(yù)算、行政和管理事項(xiàng)。

摘自《中國藥物警戒》2012年第3期

新版國家基藥目錄擬8月公布

    《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》昨日從權(quán)威渠道處獲悉，爭議三年、備受關(guān)注的新版國家基本藥物目錄（下稱“基藥目錄”）將于今年8月公布。區(qū)別于2009年第一版化學(xué)藥物和中藥的簡單分類，新目錄遴選原則將發(fā)生重大轉(zhuǎn)向，確定按照疾病治療領(lǐng)域入選藥物，納入品種也將突破原有的307種增至500種上下。
“大目錄”動(dòng)機(jī)：
    “各地都在要求擴(kuò)充基藥目錄，挖空心思去做衛(wèi)生局的工作，做各方面的工作，這里面，相關(guān)企業(yè)，特別是當(dāng)?shù)卣�府�(dāng)U充目錄的動(dòng)機(jī)非常強(qiáng)烈。”4月10日，北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮在衛(wèi)生部基本藥物研討會(huì)上公開表示。
    當(dāng)日，對于已經(jīng)在爭議中進(jìn)行三年的基本目錄來說并不是個(gè)普通的日子，3年前的2009年4月10日，國務(wù)院啟動(dòng)新一輪深化醫(yī)療體制改革會(huì)議在北京京西賓館召開，“建立國家基本藥物制度”被排在醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革的第二位。
    按照醫(yī)改規(guī)劃，2009年發(fā)布的國家基本藥物目錄，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用兩個(gè)部分。先期公布的《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），包括化學(xué)藥、中成藥共307個(gè)藥品品種，自2009年9月21日起施行。　　但是，由于醫(yī)院改革滯后，原本承載“配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”的《國家基本藥物目錄（大醫(yī)院版）》直至3年后的今天仍未出臺(tái)，而“大醫(yī)院版”的提法也逐漸被官方弱化，改稱“其他部分”。    

    而唯一推出的基藥目錄（基層版），由于招標(biāo)采購、配送使用等利益糾葛，變得越發(fā)紛繁復(fù)雜。
    由于各地用藥水平和支付能力各有差別，醫(yī)改文件規(guī)定，允許各地在國家目錄品種外，適量增補(bǔ)所需品種以滿足實(shí)際用藥需求。
    自此，增補(bǔ)目錄品種的動(dòng)機(jī)開始徹底釋放。2010年，各地增補(bǔ)基藥名單相繼公布，山東增補(bǔ)206種，包括193個(gè)新增品種和13個(gè)新增劑型；廣東增補(bǔ)260種、陜西增補(bǔ)191種，而北京和上海則分別增補(bǔ)212種和381種，最后的實(shí)際目錄品種都沖至600個(gè)上下。
    僅以上海為例，在381個(gè)增補(bǔ)品種中，化學(xué)藥增補(bǔ)236種，中藥增補(bǔ)145種。而在236種化學(xué)藥中，輝瑞、百時(shí)美施貴寶、諾華、賽諾菲等20多家外資企業(yè)以及其在國內(nèi)的合資公司均有產(chǎn)品入圍，外資企業(yè)與合資企業(yè)的產(chǎn)品約占到增補(bǔ)化學(xué)藥目錄的27%，直接拉高了政府付費(fèi)比例。
    “各地的目錄都太混亂了，現(xiàn)在不是說目錄品種夠不夠，而是判斷夠不夠都完全沒有標(biāo)準(zhǔn)的問題。”中國醫(yī)藥（600056）企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德表示。
    “我們做過測算，北京的人均GDP是12000美元，全國平均4000美元，北京是全國平均水平的3倍；現(xiàn)在北京的519種基藥完全夠用，我不明白的是，其他地區(qū)增補(bǔ)那么多的品種究竟有什么用？”雷海潮表示。
但意見并不統(tǒng)一，北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文教授就表示，目前目錄的結(jié)構(gòu)并不合理，對于諸如婦科和兒科方面的用藥就明顯不足，重大疾病和多發(fā)病治療藥物明顯欠缺，亟須補(bǔ)充和調(diào)整。
    此前不久，衛(wèi)生部部長陳竺曾公開表示，為配合公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，原先只適應(yīng)基層需要的基本藥物目錄將進(jìn)行修訂，“今年，大病救治保障政策會(huì)逐步出臺(tái)，艾滋病機(jī)會(huì)感染、耐藥肺結(jié)核病等8類重大疾病保障要在全國推開。血友病、肺癌等12個(gè)疾病納入農(nóng)村居民重大疾病保障試點(diǎn)范圍。這些都將擴(kuò)大基本藥物的需求。”
    “現(xiàn)在，我們所談的所謂基本藥物目錄的很多事情，已經(jīng)未必和這一制度有太大的關(guān)系了，它擔(dān)負(fù)了太多綜合改革的壓力。”雷海潮感嘆說。
醫(yī)保付費(fèi)之爭
    集中于基本藥物的糾纏還在于，這并不是衛(wèi)生部一家可以決定的事情。
    “衛(wèi)生部現(xiàn)在還在做的一個(gè)工作是，測算醫(yī)保究竟是不是可以支付得起基藥目錄的費(fèi)用。”前述知情人士向本報(bào)透露。
    由于國家基本目錄品種中的治療性藥品全部納入醫(yī)保，予以全額報(bào)銷，而記者也了解到，目前衛(wèi)生部有意將部分腫瘤藥物、糖尿病藥物和心血管藥物等高價(jià)藥品納入目錄，因此，此番基藥目錄的擴(kuò)容也將考驗(yàn)醫(yī)保實(shí)際支付能力。
    事實(shí)上，在2011年，北京醫(yī)保資金就曾被曝“虧空”，盡管后來北京市人力社保局對外公布了醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況，但其也預(yù)計(jì)，至當(dāng)年12月底，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年收支平衡，僅略有結(jié)余。
    按照現(xiàn)有醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)，各地目前都初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。
    而隨著參保率提升、提高報(bào)銷比例、提高封頂線、擴(kuò)大報(bào)銷范圍等一系列的城市惠民政策和措施，醫(yī)保付費(fèi)比例逐步提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出大幅度快速增加。
    但對這一問題的看法并不一致，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任楊洪偉就表示，經(jīng)過測算，醫(yī)保絕對可以支付基藥目錄的供應(yīng)。而一直主張基本藥物應(yīng)該全部免費(fèi)由國家供應(yīng)的于明德堅(jiān)持：“現(xiàn)在的很多問題，招標(biāo)、配送，如果由國家統(tǒng)一埋單，都會(huì)變得很簡單�！�

摘自《中國藥房》4月第23卷第14期

省級(jí)兩“限抗生素”監(jiān)測6月前運(yùn)行

    “各省級(jí)‘抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)’和‘細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)’當(dāng)在2012年6月1日前正式運(yùn)行，2012年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測報(bào)告�！毙l(wèi)生部醫(yī)政司處長焦雅輝在5月13日召開的“抗菌藥物專業(yè)組工作會(huì)議暨第二屆中國抗感染藥物與臨床多學(xué)科論壇”上對2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行了解讀。
“各省級(jí)‘抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)’和‘細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)’當(dāng)在2012年6月1日前正式運(yùn)行，2012年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測報(bào)告�！毙l(wèi)生部醫(yī)政司處長焦雅輝在5月13日召開的“抗菌藥物專業(yè)組工作會(huì)議暨第二屆中國抗感染藥物與臨床多學(xué)科論壇”上對2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行了解讀。
    據(jù)悉，2005年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部開始建立全國“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”并印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測方案（技術(shù)部分）》及《細(xì)菌耐藥監(jiān)測方案（技術(shù)部分）》。
    焦雅輝表示，衛(wèi)生部將下發(fā)兩監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)的通知，要求各省在現(xiàn)有基礎(chǔ)上加大建設(shè)，使每個(gè)監(jiān)測網(wǎng)覆蓋面擴(kuò)大到1000家醫(yī)院。
    去年衛(wèi)生部下發(fā)的2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治作出了三級(jí)醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過50種，二級(jí)醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過35種的量化控制要求。
    一些專家認(rèn)為，此舉或可能造成嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性。焦雅輝表示，各地細(xì)菌譜不盡相同，各地的用藥品種有差異。同時(shí)，一年來的監(jiān)測也未顯示細(xì)菌耐藥的變化。
    據(jù)焦雅輝透露：“3年專項(xiàng)整治的框架不會(huì)大調(diào)，但每年的具體指標(biāo)會(huì)根據(jù)上一年的檢測評估狀況有所不同，一些指標(biāo)會(huì)放寬，如在抗真菌藥物方面，將2011年5個(gè)品規(guī)放寬到5個(gè)品種，但2012年將整治范圍擴(kuò)展到�？漆t(yī)院，并增加了對急診抗菌藥物使用的比例要求�！�
    對于《辦法》政策放寬的質(zhì)疑，在新頒布的辦法中沒有規(guī)定具體的量化指標(biāo)并不意味著衛(wèi)生部放松管理力度，焦雅輝補(bǔ)充表示。
    復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授胡必杰認(rèn)為，中國的感染管理需要頂層設(shè)計(jì)，包括改變現(xiàn)有的支付方式，鼓勵(lì)醫(yī)院實(shí)施有效的預(yù)防方法，重視學(xué)科建設(shè)，增加專項(xiàng)基金等.
    另悉，由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)編寫的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和培訓(xùn)教材編寫也即將面世.
    中華人民共和國衛(wèi)生部令（第84號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。

藥劑科 戈大春 供稿

警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

    本期通報(bào)的是超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能會(huì)增加患者腎損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。注射用阿莫西林鈉適用于敏感菌（不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株）所致各種感染中病情較重需要住院治療或不能口服的患者。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，注射用阿莫西林鈉嚴(yán)重病例報(bào)告中腎損害問題比較突出，而腎損害的病例報(bào)告中，90%以上的病例屬于超劑量用藥。
    為使醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)以及公眾了解注射用阿莫西林鈉的安全性問題，特別是腎損害，特以�？�形式通報(bào)此品種。本通報(bào)旨在提醒廣大醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按說明書規(guī)定的用法用量合理處方該藥，用藥過程應(yīng)該加強(qiáng)腎功能監(jiān)測，避免單次劑量過大或長時(shí)間使用，以減少嚴(yán)重腎損害的發(fā)生。
    阿莫西林為青霉素類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，使細(xì)菌膨脹、裂解而發(fā)揮殺菌作用。對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等鏈球菌屬、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌、糞腸球菌等需氧革蘭陽性球菌，大腸埃希菌、奇異變形桿菌等需氧革蘭陰性菌的不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株及幽門螺桿菌具有良好的抗菌活性。注射用阿莫西林鈉適用于敏感菌所致各種感染中病情較重需要住院治療或不能口服的患者。
    2004年1月1日至2011年5月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫共收到注射用阿莫西林鈉的不良反應(yīng)報(bào)告3349例，涉及不良反應(yīng)表現(xiàn)4156例次，不良反應(yīng)/事件主要表現(xiàn)為：皮膚及附件損害、消化系統(tǒng)損害、全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害等；其中嚴(yán)重病例169例，占所有報(bào)告的5.04%，表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)損害的有54例，占所有嚴(yán)重病例的31.95%，主要表現(xiàn)為：血尿、急性腎衰竭、腎功能異常、間質(zhì)性腎炎等。
一、 注射用阿莫西林鈉嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)
    注射用阿莫西林鈉嚴(yán)重病例不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)前三位的分別是：全身性損害，主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、高熱等；泌尿系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為血尿、急性腎衰竭、腎功能異常、間質(zhì)性腎炎等；呼吸系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、憋氣、哮喘等。
    典型病例：患者，男性，49歲，因發(fā)熱、咳嗽就診。給予注射用阿莫西林鈉3g靜脈滴注，用藥過程中患者出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，體溫37.6℃，血壓40/18mmHg，考慮為過敏性休克，立即停藥，給予抗休克治療后，患者好轉(zhuǎn)。
二、 注射用阿莫西林鈉腎損害病例情況分析
    國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)注射用阿莫西林鈉腎損害病例113例，腎損害具體表現(xiàn)為：血尿、急性腎衰竭、腎功能異常、尿頻、排尿困難、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎、尿結(jié)晶、少尿、無尿等。其中嚴(yán)重腎損害病例54例，約占腎損害病例的47.79%。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫分析顯示超劑量用藥占腎損害的90%以上。
（1） 典型病例介紹
    典型病例1：患者，男性，28歲，因急性上呼吸道感染就診。查體：發(fā)熱、咳嗽、咽充血、扁桃體腫大、體溫39℃，給予注射用阿莫西林鈉3g靜脈滴注，１小時(shí)后患者出現(xiàn)尿頻、尿痛、肉眼觀察有血尿，立即停藥。尿常規(guī)：鮮紅色，尿蛋白（+/-），紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+）。未做任何處理，５小時(shí)后患者癥狀減輕，囑多飲水，次日查尿常規(guī)正常。
    典型病例2：患者，女性，因上呼吸道感染給予注射用阿莫西林鈉4.5g，加入0.9%生理鹽水250ml注射液中靜脈滴注，用藥后1小時(shí)患者出現(xiàn)下腹脹痛，血尿，后出現(xiàn)無尿。B超提示雙腎積水，包膜下積液；腎功能檢查：BUN8.37mmol/L、Scr163umol/L，診斷為急性腎功能衰竭。停藥，給予堿化尿液，采用經(jīng)皮腎盂穿刺置管引流術(shù)，術(shù)中見雙輸尿管阻塞，尿道內(nèi)有大量結(jié)晶。給予相關(guān)治療，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。
（2）注射用阿莫西林鈉腎損害的特點(diǎn)：
    1、多為速發(fā)型反應(yīng)，嚴(yán)重程度具有劑量相關(guān)性，劑量越大，嚴(yán)重程度越高，但經(jīng)及時(shí)停藥救治預(yù)后較好。
    2、以50歲以上老人和10歲以下兒童多見。
    3、在正常劑量和超劑量使用下均有發(fā)生腎損害的可能性，超劑量用藥引起的腎損害起病時(shí)間短、恢復(fù)慢，更為嚴(yán)重。
三、相關(guān)建議
    建議醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的用法用量給藥，用藥過程應(yīng)該加強(qiáng)腎功能監(jiān)測，避免單次劑量過大、濃度過高、滴速過快或長時(shí)間使用；對腎功能障礙患者、老年患者應(yīng)注意調(diào)整用藥劑量，對于未成年患者應(yīng)按體重給藥，并應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測。
    建議藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對說明書相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，完善風(fēng)險(xiǎn)提示信息；加大藥品不良反應(yīng)監(jiān)測力度，加強(qiáng)臨床合理用藥的宣傳，確保產(chǎn)品的安全性信息及時(shí)傳達(dá)給患者和醫(yī)生；制定并實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，保證用藥安全。

摘自《中國藥物警戒》2012年第3期

靜推胺碘酮致嚴(yán)重支氣管哮喘

病歷摘要
    患者男性，88歲，因心悸、胸悶10小時(shí)入院。
    現(xiàn)病史 10 小時(shí)前，患者受冷空氣刺激后出現(xiàn)心悸、胸悶，平臥時(shí)加重，無明顯胸痛、發(fā)熱、咯痰、咯血，無暈厥，無少尿及下肢水腫。
    既往史患者30年前無誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、胸悶，ECG示快速心房顫動(dòng)及竇性心動(dòng)過緩交替；20年前診斷為糖尿病，6年前開始人正規(guī)胰島素治療；18年前行心室按需型起搏器置入術(shù)，術(shù)后長期服阿替洛爾（6.25 mg，qd）和地高辛（0.125 mg，qd），癥狀控制可；12年前診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，曾用硝酸異山梨酯注射液靜注治療；8年前因支氣管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病住院治療，曾靜脈用氨茶堿注射液并長期服用鹽酸氨溴索。近7年無哮喘發(fā)作。
    藥敏史 否認(rèn)藥物及含碘類食物、酒精過敏史。
    查體 體溫36.2 ℃，心率162 次/分，呼吸22 次/分，血壓134/94 mm Hg。神清語利，無頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，右下肺可聞及少許濕音；心界不大，心音強(qiáng)弱不等，房顫律，未聞及病理性雜音。腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。
    輔助檢查 ECG示心房顫動(dòng)，平均心率160次/分。胸片示雙肺紋理增粗增多。肌鈣蛋白I 0.003 mg/L，N末端前腦鈉肽2807 ng/L。
    診斷 病態(tài)竇房結(jié)綜合征，永久性心房顫動(dòng)。
    治療過程
    于心電監(jiān)測下予胺碘酮150 mg溶于5%葡萄糖注射液10 ml緩慢靜推（1 ml/min）。
    推注第6分鐘時(shí)（胺碘酮?jiǎng)┝?0 mg）
    患者突發(fā)呼吸驟停伴全身發(fā)紺、意識(shí)喪失，無皮疹、抽搐及大小便失禁，雙肺未聞及呼吸音。心電監(jiān)測示心房顫動(dòng)，心率80 ~ 140次/分。停胺碘酮，開放氣道，簡易呼吸器輔助呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧，流量5 L/min。
    停藥后2分鐘
    患者自主呼吸及意識(shí)漸恢復(fù)，現(xiàn)明顯呼氣性呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音。血?dú)夥治鍪緋H 7.34，CO2分壓45 mmHg，O2分壓101 mmHg，BE－1.5 mmol/L，血氧飽和度97%。
    神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診暫不考慮急性腦血管病。
    予甲潑尼龍40 mg及多索茶堿0.2 g靜滴，改用地爾硫10 mg緩慢靜注控制心室率。
    停藥后8分鐘
    患者神志轉(zhuǎn)清，肺部哮鳴音消失，心室率穩(wěn)定于70~ 80次/分。
    停藥后25分鐘
    患者自覺憋喘、心悸癥狀消失，對搶救過程回憶不清。復(fù)查ECG未見缺血改變，胸片復(fù)查結(jié)果同前。
    討論
    患者既往慢性阻塞性肺病及支氣管哮喘病史明確，可能存在氣道高反應(yīng)，但本次入院前肺部疾病控制良好，查體無氣道痙攣表現(xiàn)。單獨(dú)靜推胺碘酮，第6分鐘現(xiàn)氣道痙攣癥狀，停藥后僅以簡易呼吸器通氣即緩解。起病及緩解過程均支持靜推胺碘酮誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。
    胺碘酮可誘發(fā)氣道痙攣、肺間質(zhì)纖維化、嚴(yán)重肝損傷和低鈉血癥等，誘發(fā)哮喘發(fā)作較罕見。亨特1984年報(bào)道1例61歲女性支氣管哮喘患者在哮喘穩(wěn)定后，用胺碘酮600 mg/d控制心室率，5天后哮喘加重，停用胺碘酮，其他抗哮喘治療不變，2天后哮喘癥狀緩解，再次應(yīng)用等量胺碘酮，哮喘再次發(fā)作，停藥后緩解。哮喘發(fā)作與胺碘酮應(yīng)用明顯相關(guān)。
    胺碘酮有β受體阻滯作用，影響氣道平滑肌β1受體活性，使氣道平滑肌收縮。與其他β受體阻滯劑不同，其通過抑制腺苷酸環(huán)化酶形成和減少β腎上腺素受體數(shù)目起作用，此或?yàn)榘返馔�誘發(fā)嚴(yán)重氣道痙攣及哮喘發(fā)作機(jī)制。
    本患者首次應(yīng)用胺碘酮即誘發(fā)哮喘發(fā)作，不能除外Ⅰ型過敏反應(yīng)可能，但胺碘酮主要致敏成分為碘，本患者對含碘食物不過敏，可能性較小。注射用胺碘酮還含有苯甲醇、聚山梨酯、氮?dú)獾瘸煞�，目前尚無靜脈應(yīng)用上述成分引發(fā)哮喘的報(bào)道。且本患者既往用含聚山梨酯及苯甲醇成分的藥物未發(fā)生過敏反應(yīng)，而氮?dú)舛嘣谂渲迫芤簳r(shí)已揮發(fā)。
    本例提示，對可能存在氣道高反應(yīng)狀態(tài)的患者應(yīng)用胺碘酮須慎重。

藥劑科 虞澤 供稿

中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)

    鮑曼不動(dòng)桿菌已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級(jí)細(xì)菌”。由于鮑曼不動(dòng)桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。
    為提高鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控水平，遏制我國鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性和感染流行的快速增長，由《中華醫(yī)學(xué)雜志》組織，32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起，12位專家執(zhí)筆，邀請全國326位專家參與，歷時(shí)7個(gè)多月，召開了12場專題討論會(huì)，得到了衛(wèi)生部行業(yè)基金（《臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用》，編號(hào)201002021）的支持， 經(jīng)過充分的意見搜集和討論，最終達(dá)成了這份《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》。共識(shí)薈萃了國外鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn)，是規(guī)范鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治和防控的指導(dǎo)性文件。該共識(shí)的制定和提出，將對我國多重耐藥菌的診治與防控做出引領(lǐng)和示范，有助于改善我國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控現(xiàn)狀，有助于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障廣大患者的生命安全和健康權(quán)益。原中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長、著名呼吸病專家鐘南山院士在專家共識(shí)的制訂過程中，給予了精心指導(dǎo)和極大的幫助，專門題詞寄語：“合理用藥，預(yù)防不動(dòng)桿菌耐藥”。由于鮑曼不動(dòng)桿菌的自身特點(diǎn)，鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治和防控仍有許多問題沒有解決，需要廣大專家的積極探索，積累經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不斷完善專家共識(shí)。
一、 概述：共識(shí)目的和意義
    鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[1]，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指僅對1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）則指對目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株[2-4]。目前，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑，制定針對該問題的權(quán)威共識(shí)將能規(guī)范并提高我國鮑曼不動(dòng)桿菌感染治診治及防控水平。
二、 流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制
     鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國院內(nèi)感染的主要致病菌之一。根據(jù)2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占 臨床分離革蘭陰性菌的16.11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散[5-6]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究。
    鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān)測提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的19.4%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%；位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為 7.2%；占血流感染革蘭陰性菌的3.9%；傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%；尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4.2%。
    鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要見于澳洲和亞洲的新加波及香港、臺(tái)灣等國家和地區(qū)[11]。國外也有鮑曼不動(dòng)桿菌社區(qū)血流感染、腦膜炎、皮膚軟組織感染的個(gè)例報(bào)道[11]，目前我國大陸未見報(bào)道。
    鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國外研究發(fā)現(xiàn)多黏菌素E的敏感性最高[12]；我國缺乏多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，有研究提示其耐藥率最低，為10.8%[5]，其次是頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%、米諾環(huán)素為31.2%，其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率均在50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異，臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)赜绕鋵?shí)所在醫(yī)院耐藥監(jiān)測結(jié)果。
    鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有[1]：（1）產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β-內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶 （AmpC）和B類的金屬β-內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；（2）藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥；armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥；（3）藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。
三、 感染病原學(xué)診斷
    鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[7]。臨床采集各類標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染。（1）在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。（2）采集痰標(biāo)本時(shí)，應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求、必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。（3）對于鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，甚至出現(xiàn)多種細(xì)菌并存的培養(yǎng)結(jié)果，病變部位取樣應(yīng)注意采用不同的方法：①淺表、開放性膿包和創(chuàng)口感染：清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹即可；②蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低；③復(fù)雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)。
    鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個(gè)或成對排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動(dòng)力陰性，容易與其它非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是，鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽性標(biāo)本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。
    根據(jù)DNA雜交技術(shù)，不動(dòng)桿菌分為25個(gè)DNA同源群（或基因型）[14]。但臨床微生物實(shí)驗(yàn)室很難將不動(dòng)桿菌鑒定到種水平，準(zhǔn)確將不動(dòng)桿菌鑒定到種常需使用分子生物學(xué)方法[15-18]。目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鑒定不動(dòng)桿菌，由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分，通常都鑒定并報(bào)告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體，部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，目前臨床報(bào)告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”。“鮑曼不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。
    根據(jù)美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定[19]，不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法，把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合。
四、 感染治療
1、 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則：
    應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有：（1）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物；（2）聯(lián)合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；（3）通常需用較大劑量；（4）療程常需較長；（5）根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；（6）肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；（7）混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；（8）常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。
2、 治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物：
    （1） 舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑：
    因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對不動(dòng)桿菌具良好的抗 菌活性，國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/d，對 MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥[20-21]。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。①頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、 阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。②氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。③舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB 引起的感染。
    （2） 碳青霉烯類抗生素
    臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0 q8h。PK/PD研究顯示，對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T）MIC)延長，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。
    （3） 多黏菌素類抗生素
    分為多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多黏菌素E�？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。國際上推薦的多黏菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200～400萬U（100萬U相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜脈滴注[21-22]。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物[23]。國內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)少。
    （4） 替加環(huán)素（tigecycline）：
    為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L[24]。近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用[25]。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[24]。美國FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg q12h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。
    （5） 四環(huán)素類抗菌藥物：
    美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。
    （6） 氨基糖苷類抗生素：
    這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6g 每天一次靜脈滴注給藥，對于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g/d給藥。用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。
    （7） 其他：
    對鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟，其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)64.1％～68.3％，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用[20.22]，因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。
3、 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇
    （1） 非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染；
    可根據(jù)藥敏結(jié)果選用B-內(nèi)酰胺類抗生素等藥物等要菌藥物。
    （2）MDRAB
    根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等；
    （3）XDRAB
     常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等[21，26-27]；②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素[20，28]；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[29-31]。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。
上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功病例，但缺乏大規(guī)模臨床研究另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。
    （4）PDRAB感染：
    常需要通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性[32]，因此多黏菌素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物 PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。
五、 主要感染類型與診治
1、內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎:
    鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者， MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院時(shí)間和住ICU時(shí)間延長[7]。呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)熱，白細(xì)胞及/或中性分類、 C-反應(yīng)蛋白增高）以外，應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：（1）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；（2）宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；（3）正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合；（4）從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；（5）2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢生長。
目前對于鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程不小于2周[33]。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到鮑曼不動(dòng)桿菌，病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸�？咕�藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎迄今僅有非對照的小樣本的臨床病例研究或個(gè)案報(bào)道，缺少隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，尤其是大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。盡管如此，治療XDRAB、PDRAB仍需進(jìn)行適當(dāng)聯(lián)合[34]�？咕�治療具體參考抗菌藥物治療部分。
2、 血流感（包括留置管相關(guān)血流感）：
    鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部、靜脈導(dǎo)管及腹腔感染 [35-36]。重癥患者，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動(dòng)桿菌的定植[37]，故對非無菌部位分離的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)給予高度重視，特別是伴有血流感染臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)酌情根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果經(jīng)驗(yàn)使用針對鮑曼不動(dòng)桿菌感染有效的抗菌藥物。如能除外皮膚定植菌污染，血培養(yǎng)陽性是血流感染的確診標(biāo)準(zhǔn)。
鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程 度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10～14天。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長療程：感染性心內(nèi)膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性靜脈炎4-6周[38-39]。
祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。所有血流感染患者，均應(yīng)排查可能的來源。導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管，特別是短期留置導(dǎo)管及分離菌株為耐藥菌時(shí)[38，40]。一定要保留導(dǎo)管的，若出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染、遷徙性感染或敏感藥物治療72小時(shí)以上仍存在感染表現(xiàn)的，應(yīng)立即拔除。對革蘭陰性桿菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性感染尚無抗菌藥物封管治療的推薦。對裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和（或）發(fā)熱的，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議行心臟超聲檢查，有條件可行經(jīng)食道超聲檢查，以除外感染性心內(nèi)膜炎。
    另外。外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。
3、 術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染
    鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管，其他還包括術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、術(shù)后腦脊液漏、廣譜抗菌藥物使用等。鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)應(yīng)警惕混合感染[8.41]。
    鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周[8]。合并顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭者，在綜合治療基礎(chǔ)上加用脫水劑治療效果仍不滿意者，可采用腦脊液引流，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染。
4、 腹腔感染：
    鮑曼不動(dòng)桿菌可以通過血流或淋巴管途徑導(dǎo)致腹腔感染，但絕大多數(shù)通過侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染。
    鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。常見的癥狀為畏寒發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細(xì)胞的升高，而無明顯感染毒血癥表現(xiàn)。
    腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌。患者有腹腔置管，需盡早拔除，若無臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液1清洗腹腔[42]。鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染抗菌治療參考藥物治療部分。
5、 泌尿系統(tǒng)感染（主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染）：
    鮑曼不動(dòng)桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可通過血流或淋巴管途徑，但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引起。其發(fā)病高危因素包括：醫(yī)療相關(guān)因素，如手術(shù)治療、留置導(dǎo)尿管、局部用藥；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路結(jié)石、尿道狹窄；全身長期使用抗菌藥物；放療與化療；機(jī)體免疫功能受損；長期臥床等[43]。
    鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。常見的癥狀同一般細(xì)菌性尿路感染，在臨床上與其他細(xì)菌所致感染無明顯區(qū)別，診斷需依據(jù)病原學(xué)檢查。
    尿液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長：首先需明確是無癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。前者除妊娠期婦女和學(xué)齡前兒童，以及擬行泌尿外科手術(shù)者外，一般不推薦抗菌藥物治療。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更長時(shí)間，在使用抗菌藥物之前應(yīng)先更換或去除留置管，留取尿培養(yǎng)及藥敏，保持引流通暢。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應(yīng)區(qū)分對治療的反應(yīng)及是否有導(dǎo)尿管植入：如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7d；對于導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染，如果起始治療反應(yīng)相對延遲，一般推薦10～14d，甚至需要21d；如臨床治療效果不佳，除反復(fù)留取尿培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整外，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥 [44-45]。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物的選擇參考共識(shí)抗菌藥物部分。
6、 皮膚軟組織感染
    皮膚屏障破壞及鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚定植是鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染重要誘因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、艾滋病、長期住院的重癥患者，不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會(huì)發(fā)生皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見，其中又以腸桿菌科細(xì)菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌較少見。鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染多為繼發(fā)性混合感染，常見合并的病原細(xì)菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等。
    分級(jí)診斷主要通過臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，目前分為4級(jí)。1級(jí)只有局部癥狀體征；2級(jí)伴有發(fā)熱等全身癥狀，但無并發(fā)癥；3級(jí)合并中毒癥狀，如心動(dòng)過速、呼吸異常等；4級(jí)為膿毒癥或威脅生命的感染，如壞死性筋膜炎。按復(fù)雜程度可分為單純性和復(fù)雜性，前者包括單一膿腫、膿皰病、癤腫、蜂窩組織炎等；后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病或由創(chuàng)傷并發(fā)的感染，常引起嚴(yán)重深部軟組織感染，應(yīng)提高警惕，早期識(shí)別。
    治療原則：根據(jù)分級(jí)、分類，采取局部治療與全身用藥相結(jié)合，抗菌治療與輔助治療措施（如換藥、清創(chuàng)、手術(shù)等）相結(jié)合。通常3級(jí)及以上患者需住院，單純性感染（如單個(gè)癤或毛囊炎）簡單外科處理即可，復(fù)雜性感染應(yīng)選擇敏感并且局部濃度高的藥物（如敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素），具體抗菌治療方案見抗菌藥物治療部分，必要時(shí)外科手術(shù)。療程因病情而異，復(fù)雜性感染可能需要較長的療程。
7、其他感染
    鮑曼不動(dòng)桿菌除引起上述各個(gè)系統(tǒng)和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相對比較少見，缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)資料，僅見個(gè)例報(bào)道。（1）壞死性筋膜炎，見于糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病的患者，常需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療[49]；（2）化膿性關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于外傷或醫(yī)源性操作，需外科清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗菌藥物治療，有遺留功能障礙報(bào)道[50]；（3）縱隔炎：常有胸部手術(shù)或外傷史、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療[51-52]；（4）骨髓炎：見于有外傷史患者[53]；（5）頸部深部膿腫：可見于糖尿病患者，需外科引流聯(lián)合抗菌藥物治療[54]；（6）懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎：僅見個(gè)例報(bào)道，導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)，分別給予產(chǎn)婦及新生兒抗感染治療后好轉(zhuǎn)。
六、鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染防控
    鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果。因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。需要從以下幾個(gè)方面考慮。
1、加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。　
    由于抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性明顯增加，出現(xiàn)MDRAB、XDRAB、PDRAB。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立合理處方集、制訂治療方案和監(jiān)測藥物使用，同時(shí)聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)人員、感染病專家和感染防控人員對微生物耐藥性增加的趨勢進(jìn)行干預(yù)，至少可以延緩鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥性的迅速發(fā)展。
2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范
    醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈插管、氣管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。對于留置的醫(yī)療器械要嚴(yán)格實(shí)施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一攬子策略，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染等。
3． 阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑。
    （1）強(qiáng)化手衛(wèi)生：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌最常見的傳播機(jī)制是接觸傳播，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見的傳播媒介是醫(yī)務(wù)人員的手。因此手衛(wèi)生是感染預(yù)防與控制措施的重點(diǎn)，對于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺。醫(yī)護(hù)人員、病房工作人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生部2009年4月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化方法監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行制訂并建立監(jiān)測系統(tǒng)。重要的措施包括監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性、張貼相關(guān)標(biāo)志和提醒、設(shè)置便利的手衛(wèi)生設(shè)施和相關(guān)物品以及提供培訓(xùn)指導(dǎo)[56-57]。（2）實(shí)施接觸隔離：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者應(yīng)當(dāng)單間安置；如條件不允許，則應(yīng)與其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上條件不能達(dá)到患者應(yīng)與感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌低風(fēng)險(xiǎn)（如無切口、無侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房間。上述措施都不能采用，則至少應(yīng)該對感染患者或普通患者進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)、進(jìn)行床邊隔離。接觸預(yù)防應(yīng)用于所有已被確認(rèn)的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者，具體措施參加衛(wèi)生部 2009年4月頒布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。（3）加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒：有效的環(huán)境與設(shè)備清潔/消毒有助于減少多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）的傳播風(fēng)險(xiǎn)。正規(guī)培訓(xùn)保潔員、采用合格的消毒/滅菌劑、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。環(huán)境清潔應(yīng)當(dāng)每日一次或更多，尤其是患者密切接觸的區(qū)域。環(huán)境清潔監(jiān)測：使用標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境清潔、消毒核查表，將確保這些操作的正確性和恒定性。監(jiān)測表明某間病房或整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清潔不充分時(shí)，應(yīng)改進(jìn)并執(zhí)行新的核查表，以提高清潔效果。（4）必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查：主動(dòng)監(jiān)測培養(yǎng)。進(jìn)行篩查培養(yǎng)是加強(qiáng)干預(yù)措施的重要組成部分。研究表明多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的持續(xù)傳播發(fā)生在有大量易感人群的部門如ICU。全身多部位篩查能增加檢測有效性，可選擇的部位包括鼻腔、咽喉、皮膚如腋下和/或腹股溝、直腸、開放性切口和氣管吸引物。
    環(huán)境篩查。對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)或流行的部門，應(yīng)對患者周圍的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行微生物標(biāo)本采樣和培養(yǎng)，明確感染來源。通常用液體培養(yǎng)基或磷酸鹽緩沖液預(yù)濕的培養(yǎng)拭子對可能污染的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行采樣。水源性樣本用無菌試管收集。使用預(yù)濕的無菌紗布?jí)|或浸于緩沖液中的“海綿棒”從環(huán)境/設(shè)備表面和縫隙中采樣，可能獲得更好的效果。

適當(dāng)使用β受體阻滯劑或有益于心衰患者

    5月2日發(fā)表于《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（J Am Coll Cardiol）的一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)過平均2.5年隨訪，95%收縮功能不全的心力衰竭（簡稱心衰）患者使用了β受體阻滯劑（BB），且使用該藥與全因死亡或全因住院復(fù)合終點(diǎn)間呈顯著負(fù)相關(guān)。該主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率起初隨劑量增加而顯著降低，直至劑量達(dá)50 mg/d，而后不再降低。BB與3個(gè)月后患者峰值耗氧量變化間顯著相關(guān)，大劑量不會(huì)增加心動(dòng)過緩發(fā)生率。
    既往大量研究證實(shí)BB可降低慢性收縮期心衰患者全因死亡率。歐美和中國指南亦推薦其作為慢性心衰基礎(chǔ)和必須的治療，并要求達(dá)到目標(biāo)劑量（臨床研究中采用并證實(shí)有效的劑量）或最大耐受劑量。但該研究似乎表明中等劑量同樣有效，增加劑量效果反而降低。
該研究的入選者均為院外門診患者、年齡較低，且劑量轉(zhuǎn)換方法值得商榷（體重＞75 kg者，卡維地洛和美托洛爾劑量轉(zhuǎn)換采用2︰1，臨床研究常采用4︰1）。此外，該研究基礎(chǔ)治療時(shí)間＞6周，無法使BB達(dá)到目標(biāo)劑量，實(shí)際上研究中達(dá)到目標(biāo)劑量者不足1/2，且大多數(shù)并未遞增劑量。上述情況均會(huì)使研究結(jié)論不可靠，作者也承認(rèn)，BB臨床結(jié)局之間的量效關(guān)系還有待進(jìn)行前瞻性比較研究。
    但是，該分析同時(shí)也顯示，大劑量應(yīng)用BB仍然安全，并未增加心動(dòng)過緩發(fā)生率。這也證實(shí)了新一代的、高度選擇性β1受體阻滯劑，其降低心率作用是有可能預(yù)測的，達(dá)目標(biāo)劑量的美托洛爾（緩釋劑200 mg/d）或比索洛爾（10 mg/d），通常降低心率幅度約15次/分。 慢性心衰治療仍須使BB達(dá)目標(biāo)或最大耐受劑量，方法歸納為：① 首選美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛；② 起始為目標(biāo)劑量的1/8（美托洛爾緩釋片12.5~25 mg/d、比索洛爾1.25 mg/d）；③ 緩慢遞增劑量（每2~4周增加1次）；④ 2~3個(gè)月達(dá)到目標(biāo)劑量的1/2，3~6個(gè)月達(dá)到目標(biāo)劑量；⑤ 清晨醒后靜息心率是評估是否達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的標(biāo)志。

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不合理處方分析

處方分析一：

患者，男，47歲，入院時(shí)間：2011年5月5日。
入院診斷：右上葉前段肺炎，結(jié)核待排
用藥： R
          乳酸左氧氟沙星（來立信）0.2g， i.v.gtt，qd
用藥分析：該患者結(jié)合待排選用左氧氟沙星康感染，屬于藥物選擇不當(dāng)。左氧氟沙星兼有抗細(xì)菌感染和抗結(jié)核分支桿菌的作用，可能混淆細(xì)菌性感染與結(jié)合病的診斷，不利于明確診斷。建議在結(jié)合待排的情況下，抗感染治療應(yīng)盡量避免選用喹諾酮類（如：左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星），可經(jīng)驗(yàn)性的給予頭孢二、三代單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療，同時(shí)積極完善相關(guān)檢查以盡快明確診斷。國際上已有不少報(bào)道，由于不恰當(dāng)使用喹諾酮類導(dǎo)致肺結(jié)核診斷延誤。

處方分析二：

患者，男，43歲.
臨床診斷：手指外傷。
用藥： R
          0.9%NS 250ml+左氧氟沙星 i.v.gtt qd*2
用藥分析：外傷預(yù)防用藥應(yīng)以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，首選青霉素G、第一代頭孢菌素。左氧氟沙星屬于廣譜抗菌藥物，適用于敏感細(xì)菌所引起的慢性呼吸道疾病繼發(fā)性感染、泌尿道及生殖道感染�！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》指出應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，在我們醫(yī)院此類現(xiàn)象較多。

藥物咨詢

1、患者：左克針說明書建議是0.2g bid 使用，但是可樂必妥是0.5g qd使用，為何？

    藥師處理意見：目前的研究資料支持左氧氟沙星一日總劑量一次使用，但是左克針說明書建議是0.2G BID 使用，原因可能是：1.說明書有滯后性 2.廠家修訂說明書涉及的程序可能相對復(fù)雜等。

2、患者：一親戚因喘氣困難，夜里喘的呼不出起來，只能坐著，想咨詢下有什么好點(diǎn)的藥可以治療？

    藥師處理意見：您好，喘氣的原因一般有心源性和肺源性，請心內(nèi)科和呼吸科的醫(yī)生做出相應(yīng)鑒別，才能制定相應(yīng)的治療方案，我們不能得到你疾病的全面資料，因此不能提供相關(guān)的藥物

2012年第二季度我院不良反應(yīng)報(bào)表