目錄
2013年第一期總第37期
醫(yī)藥動(dòng)態(tài)
我院召開2012年度第四季度藥事管理與藥物治療學(xué)擴(kuò)大委員會會議
藥物不良反應(yīng)
國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關(guān)注中西藥復(fù)方制劑珍菊降壓片用藥風(fēng)險(xiǎn)
處方點(diǎn)評
臨床藥學(xué)、用藥指導(dǎo)
藥事管理、藥物咨詢
2012年第四季度藥事管理與藥物治療學(xué)（擴(kuò)大）會議通過新藥報(bào)告匯總
蘇州市吳中人民醫(yī)院臨時(shí)用藥審批采購規(guī)定
我院召開2012年度第四季度藥事管理與藥物治療學(xué)擴(kuò)大委員會會議
“2013年，我院將加大對藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測的管理，各科室都有上報(bào)藥品不良反應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。同時(shí)藥劑科也將對藥品不良反應(yīng)報(bào)表進(jìn)行匯總，并通過藥劑科《藥訊》期刊反饋給臨床，以達(dá)到促進(jìn)臨床安全、合理用藥的目的。對于未完成不良反應(yīng)上報(bào)工作任務(wù)的科室院部將根據(jù)情況扣除績效考核獎(jiǎng)。”這是從我院2012年第四季度召開的藥事委員會上傳來的消息。
會議上，藥劑科戈大春主任首先對2012年的重點(diǎn)工作做了總結(jié)匯報(bào)：根據(jù)衛(wèi)生部對抗菌藥物專項(xiàng)治理要求，我院出臺了《蘇州市吳中人民醫(yī)院合理用藥補(bǔ)充規(guī)定》，加強(qiáng)了我院對抗菌藥物分級管理力度，并對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了監(jiān)管，繼續(xù)對不合理使用及濫用抗菌藥物情況實(shí)行通報(bào)和預(yù)警。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，共對四個(gè)藥品做出停止使用二個(gè)月的處罰，對兩次使用第一名的抗生素退出醫(yī)院藥品目錄。共有十名臨床醫(yī)生被列于不合理使用的藥品名單，協(xié)同院監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)科對其進(jìn)行了誡勉談話。同時(shí)還開展了臨床藥師深入臨床科室參與查房、用藥咨詢、用藥情況及不良反應(yīng)的監(jiān)測等工作，指導(dǎo)臨床更規(guī)范的使用藥品。
醫(yī)務(wù)科王愛民科長在會議上也宣讀了《吳中人民醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法實(shí)施細(xì)則》：醫(yī)院成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)，藥劑科也設(shè)有專職藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員，并且在門診、住院各部的中西藥房設(shè)兼職藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員各一名。藥劑科監(jiān)測員對一般藥品不良反應(yīng)報(bào)告，電子報(bào)表向吳中區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告。對于未完成不良反應(yīng)上報(bào)工作任務(wù)科室院部將根據(jù)情況扣除績效考核獎(jiǎng)。
醫(yī)務(wù)科王愛民科長在會議上也宣讀了《吳中人民醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法實(shí)施細(xì)則》：醫(yī)院成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)，藥劑科也設(shè)有專職藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員，并且在門診、住院各部的中西藥房設(shè)兼職藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員各一名。藥劑科監(jiān)測員對一般藥品不良反應(yīng)報(bào)告，電子報(bào)表向吳中區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告。對于未完成不良反應(yīng)上報(bào)工作任務(wù)科室院部將根據(jù)情況扣除績效考核獎(jiǎng)。
會議同期也對近期各科室提交的臨床所需藥品采購申請單進(jìn)行了逐條討論，對其價(jià)格、是否參保、目前院內(nèi)有無替代藥品、申請的依據(jù)、臨床療效等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了討論，藥事委員會成員提交個(gè)人意見并簽名，由監(jiān)察室對意見表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，現(xiàn)場宣布統(tǒng)計(jì)結(jié)果，得票數(shù)超過半數(shù)的初步入圍，最后藥劑科和采購中心將再次按照臨床的需求最終確定增加采購品種。這種形式，在我院歷史上還是第一次！
會議同期也對近期各科室提交的臨床所需藥品采購申請單進(jìn)行了逐條討論，對其價(jià)格、是否參保、目前院內(nèi)有無替代藥品、申請的依據(jù)、臨床療效等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了討論，藥事委員會成員提交個(gè)人意見并簽名，由監(jiān)察室對意見表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，現(xiàn)場宣布統(tǒng)計(jì)結(jié)果，得票數(shù)超過半數(shù)的初步入圍，最后藥劑科和采購中心將再次按照臨床的需求最終確定增加采購品種。這種形式，在我院歷史上還是第一次！
此次藥事委員會由王偉副院長主持，醫(yī)院藥事委員會成員及相關(guān)臨床科主任共33人參加。
我國血液和血液制品供應(yīng)形勢嚴(yán)峻
血液制品是指：各種人血漿蛋白制品。血液制品屬于生物制品范圍，主要指以健康人血液為原料，采用生物學(xué)血液制品工藝或分離純化技術(shù)制備的生物活性制劑。
1. 原料
血液制品的原料是血漿，人血漿中有92%~93%是水，僅有7%~8%是蛋白質(zhì)，血液制品就是從這部分蛋白質(zhì)分離提純制成的。受技術(shù)水平的限制，血漿蛋白中僅有一部分能夠得到利用。
2. 現(xiàn)有種類
有人血白蛋白、人胎盤血白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、組織胺人免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白、人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原復(fù)合物、人纖維蛋白原、抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白等13種制品。正在進(jìn)行臨床研究的制品有凍干人凝血酶、S/D-FFP、抗凝血酶-Ⅲ、外用凍干人纖維蛋白粘合劑等。
3. 三大血液制品類醫(yī)藥上市公司
①華蘭生物：華蘭生物擁有15個(gè)單采血漿站，數(shù)量位居行業(yè)第一，處于行業(yè)龍頭地位，在亞洲首屈一指。同時(shí)，在華蘭生物的一袋血漿可以生產(chǎn)出38個(gè)規(guī)格的11種產(chǎn)品，其產(chǎn)品規(guī)模亦穩(wěn)居我國同行業(yè)之首，為國內(nèi)血漿綜合利用率最高的企業(yè)之一。
②上海萊士：是國內(nèi)最早實(shí)現(xiàn)血液制品批量生產(chǎn)的廠家之一，主要產(chǎn)品包括人血白蛋白、靜注人免疫球蛋白（PH4）、凝血因子等7個(gè)品種23個(gè)規(guī)格。是國內(nèi)出口規(guī)模最大的血液制品生產(chǎn)企業(yè)。
③天壇生物：收購持有90%股權(quán)的蓉生藥業(yè)是國內(nèi)最大的血液制品研發(fā)、生產(chǎn)企業(yè)之一。蓉生藥業(yè)目前已擁有超過10家專業(yè)單采血漿公司血液制品是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疾病、減輕痛苦、拯救生命無可替代的有效手段。近年來，隨著醫(yī)療保障覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，以及保障水平的不斷提高，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床工作中的血液制品使用量持續(xù)增長，與此同時(shí)，全國性血液制品供應(yīng)緊張持續(xù)存在，血液制品的供應(yīng)壓力愈來愈大。
輸液性靜脈炎發(fā)生原因及干預(yù)措施
1. 臨床癥狀及分級標(biāo)準(zhǔn) 日前，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布第52期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，提示關(guān)注中西藥復(fù)方制劑珍菊降壓片的用藥風(fēng)險(xiǎn)。 十月懷胎，難免患病，病毒、細(xì)菌等病原微生物感染導(dǎo)致多種疾病與不適需要應(yīng)用抗菌藥物。但妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用必須考慮對母體和胎兒兩方面的影響。以下簡要敘述相關(guān)問題，以供臨床工作參考。 藥物熱是藥物不良反應(yīng)的一個(gè)癥狀，在臨床上常與疾病所引起的發(fā)熱相混淆而不易鑒別。有時(shí)臨床醫(yī)生將藥物引起的發(fā)熱誤認(rèn)為是細(xì)菌引起的，在給患者使用抗菌藥物后患者的體溫一直居高不下。出現(xiàn)過1例這樣的患者，經(jīng)會診停止使用引起發(fā)熱的藥物后患者體溫立即恢復(fù)正常。 【組成】當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、雞血藤、鉤藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細(xì)辛 患者，男，88歲，入院診斷：肺部感染。目前腎功能正常、肝功能輕度受損，電解質(zhì)紊亂，一般情況較差。 患者，女，44歲，臨床診斷：支原體感染 1、苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）和苯磺酸左旋氨氯地平有何差別，我是常用絡(luò)活喜，社區(qū)醫(yī)生推薦換用苯磺酸左旋氨氯地平，有點(diǎn)不放心能否使用？
輸液性靜脈炎是指在靜脈輸液時(shí)，由于物理、化學(xué)及感染等因素對血管壁的刺激而導(dǎo)致血管壁炎癥的表現(xiàn)。
患者最初癥狀是穿刺點(diǎn)局部不適或輕微疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，并出現(xiàn)沿靜脈走向索狀紅線，久之可觸及條索狀硬結(jié)。靜脈炎病理改變?yōu)殪o脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)或繼發(fā)血栓性改變。
美國靜脈輸液協(xié)會（ISN）靜脈炎分級
2. 靜脈炎發(fā)生原因及機(jī)制
（1）誘發(fā)靜脈炎的因素：
化療藥物 對靜脈血管有不同程度刺激作用，一般藥物濃度越高，則在局部血管中的滯留時(shí)間越長，靜脈炎發(fā)生率越高。接受長春瑞賓輸液治療的患者靜脈炎發(fā)生率高達(dá)28%~45%，嚴(yán)重影響患者用藥依從性。
藥物滲透壓 藥物滲透壓越高，對靜脈的刺激作用越大。例如反復(fù)靜脈輸入20%甘露醇，用藥2日內(nèi)的靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2日后靜脈炎發(fā)生率達(dá)100%。藥物配制濃度、溶液PH值、液體輸入量及速度亦于靜脈炎發(fā)生率相關(guān)。
微粒污染 微粒污染是輸液性靜脈炎的重要誘因之一。輸液微粒污染途徑包括輸液器具、配液操作和空氣污染。此外，不合理藥物配伍亦可導(dǎo)致輸液中不溶性微粒倍增，研究證明配伍藥物數(shù)目與輸液中微粒數(shù)量呈正相關(guān)，特別是注射用粉針劑、中藥注射劑加入輸液后微粒數(shù)量顯著增加。
穿刺部位 穿刺部位血管管徑與靜脈炎發(fā)生率顯著相關(guān)，血管管徑越小，靜脈炎發(fā)生率越高。此外，下肢因靜脈瓣多且血流速度較慢，故較易發(fā)生靜脈炎。因此，靜脈輸液應(yīng)準(zhǔn)循避免選擇患肢或下肢血管輸液的原則。
患者狀況 機(jī)體抵抗力低下患者，尤其是皮膚黏膜防御能力下降患者易發(fā)生靜脈炎。此外，患者疾病特征亦于靜脈炎發(fā)生率密切相關(guān)，例如風(fēng)濕病患者因伴有靜脈壁生物性損傷，在輸液治療過程中極易發(fā)生靜脈炎。
（2）發(fā)生機(jī)制
目前普遍認(rèn)為，輸液性靜脈炎發(fā)生機(jī)制為靜脈導(dǎo)管插入和對靜脈血管化學(xué)刺激導(dǎo)致炎癥和血栓形成。無論是炎癥反應(yīng)還是血栓形成，均有粒細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，而該粘附過程主要受E選擇素和細(xì)胞間粘附分子1的調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)，西咪替�。�200mg）預(yù)防長春瑞賓致靜脈炎是通過調(diào)節(jié)E選擇素發(fā)揮作用，預(yù)防靜脈炎有效率達(dá)94%，輸液性靜脈炎是靜脈輸液治療中最常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約30%~80%，不僅增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，也給繼續(xù)輸液帶來困難，同時(shí)也是醫(yī)患糾紛的常見原因。了解輸液性靜脈炎的臨床癥狀、發(fā)生原因及臨床干預(yù)措施對于提高臨床輸液治療水平具有重要意義。
（3）臨床干預(yù)措施
有效防治輸液性靜脈炎的干預(yù)措施包括合理安排輸液順序、控制液體輸入量和速度、選擇優(yōu)質(zhì)輸液器具和恰當(dāng)穿刺部位、規(guī)范靜脈輸液無菌操作、加強(qiáng)靜脈輸液配置中心的管理和及時(shí)干預(yù)已發(fā)生的靜脈炎等。
A. 合理安排輸液順序
合理安排輸液順序可以減輕抗癌藥物和高滲透壓藥物等對血管的刺激性。例如，在應(yīng)用化療藥物等刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)先用誘導(dǎo)液體穿刺，確定針頭在血管內(nèi)后再加入藥物，從而防止藥物漏出血管外；藥物注射完畢給予含地塞米松的0.9%氯化鈉注射液，既起到抗炎、抗過敏作用，又可降低毛細(xì)血管通透性
對長期輸液患者，應(yīng)控制液體輸入量，盡量限制液體輸入量在每日1000ML以內(nèi)。
B．合理選擇穿刺部位
合理選擇穿刺血管和嚴(yán)格選擇穿刺針型號可以減少對血管壁的機(jī)械性刺激和損傷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首選彈性好、回流通暢、直徑大、便于穿刺和觀察的血管，避開靠近關(guān)節(jié)、瘢痕、受傷和感染部位的靜脈。
對于長期輸液患者，應(yīng)有計(jì)劃地保護(hù)和合理使用靜脈，提高一次性穿刺成功率，避免反復(fù)多次穿刺。如果選用外周靜脈存在困難，則可選用深靜脈置管。根據(jù)靜脈管徑粗細(xì)，選擇合適穿刺針和靜脈留置針。
C．規(guī)范輸液無菌操作
規(guī)范靜脈輸液無菌操作，加強(qiáng)靜脈輸液配置中心（PIVAS）管理，盡量減少配伍用藥數(shù)量，以減少微粒污染機(jī)會。例如，使用精密過濾輸液器可以有效濾除藥液中的不溶性微粒，截留率達(dá)95%，從而減少藥物中微粒刺激血管導(dǎo)致的靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。
對于靜脈留置針，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注明穿刺時(shí)間，每隔2~3日按照外科換藥法更換敷貼，肝素帽處使用無菌紗布包裹固定，避免塵埃、細(xì)菌等進(jìn)入。
從液體配制到輸液的整體工作中，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)程。
D．及時(shí)干預(yù)
患者一旦發(fā)生靜脈炎，則應(yīng)立即更換靜脈注射部位、抬高患肢促進(jìn)靜脈回流、局部注射1%普魯卡因+地塞米松 或 1%利多卡因+2%山莨菪堿
此外，局部采用50%硫酸鎂濕敷，或者將硫酸鎂與甘油配成甘油硫酸鎂乳劑，持續(xù)外敷，每日更換1次，必要時(shí)配合聚維酮碘治療，療效顯著。 對于已有炎癥的血管，可在局部敷藥的同時(shí)配合紅外線照射20~30min，每日2次。 如果發(fā)生藥液漏至血管外，則應(yīng)立即停止輸入，盡量抽出局部滲藥，并在局部注射1%普魯卡因 或1%利多卡因+地塞米松（5mg），并可持續(xù)涂抹多磺酸粘多糖乳膏或濕敷50%硫酸鎂紗布條。
3. 小結(jié)
輸液性靜脈炎的治療方法很多，但針對輸液性靜脈炎的發(fā)生原因而采取正確的預(yù)防至關(guān)重要。這不僅可提高臨床靜脈輸液治療質(zhì)量，而且可改善患者對靜脈治療的滿意度，減少由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制輸液治療方法的適應(yīng)癥，加強(qiáng)靜脈配置中心的規(guī)范化管理，加快靜脈輸液護(hù)理專業(yè)化的步伐，從而盡快達(dá)到國際靜脈輸液治療發(fā)展水平。
國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關(guān)注中西藥復(fù)方制劑珍菊降壓片用藥風(fēng)險(xiǎn)
珍菊降壓片是中西藥復(fù)方制劑，由野菊花膏粉、珍珠層粉2種中藥成分及鹽酸可樂定、氫氯噻嗪和蘆丁3種化藥成分組成。適應(yīng)癥為：降壓，用于高血壓癥。2012年1月1日至2012年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)珍菊降壓片的不良反應(yīng)病例報(bào)告共計(jì)443例。病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫信息分析提示，珍菊降壓片的不良反應(yīng)主要與其化藥成分有關(guān)，聯(lián)合用藥時(shí)嚴(yán)重不良反應(yīng)病例的比例增加。珍菊降壓片在臨床使用中易忽略化藥成分的不良反應(yīng)，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。
根據(jù)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫信息分析情況及相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)因素分析，國家食品藥品監(jiān)督管理局建議：1.廣大醫(yī)務(wù)人員及患者在使用珍菊降壓片前，應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，充分了解珍菊降壓片的用藥風(fēng)險(xiǎn)，并詳細(xì)了解患者疾病史及用藥史，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生�；颊咴诜庍^程中如發(fā)生不良反應(yīng)需及時(shí)就診，如需停藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥。
2.相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)盡快完善藥品說明書的安全性信息，增加或修訂警示語、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌、特殊人群用藥及藥物相互作用等項(xiàng)內(nèi)容；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和臨床合理用藥的宣傳，采取有效措施，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠婦女抗菌藥物使用的掌握
1. 妊娠抗菌藥物應(yīng)用安全性分級標(biāo)準(zhǔn)
該標(biāo)準(zhǔn)是美國食品藥品管理局（FDA）頒布的。A級：在妊娠婦女中進(jìn)行過研究，顯示對胎兒無危害性。B級：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中未顯示對胚胎有危害性，但在人類中無足夠的研究資料，或動(dòng)物中有毒性，而人類研究資料未顯示危害性（青霉素類、頭孢菌素類與?內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、克林霉素、氨曲南、阿奇霉素、紅霉素、美羅培南、兩性霉素B、甲硝唑、阿昔洛韋等）。C級：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究對胚胎有不良反應(yīng)，人類研究資料不充分你，應(yīng)用藥物可能利大于弊（氟喹諾酮類、克拉霉素、萬古霉素、亞胺培南、替硝唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、異煙肼、利福平、復(fù)方新諾明、吡嗪酰胺、多粘菌素E、更昔洛韋等）。D級：已證實(shí)對人體胚胎有危害性，但應(yīng)用藥物后仍可能獲益（四環(huán)素、氨基糖苷類、伏立康唑等）。X級：人類中研究可致胎兒異常，妊娠婦女禁用（利巴韋林、奎寧、乙硫異煙肼等）。
2. 掌握合理科學(xué)用藥原則
抗菌藥物可能引起的不良反應(yīng)包括毒性反應(yīng)（腎、肝、胃腸道、神經(jīng)精神、造血、心血管系統(tǒng)等）、過敏反應(yīng)（過敏性休克、藥疹、藥物熱、光敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、血清病樣反應(yīng)等）、二重感染和細(xì)菌耐藥性等，可謂是藥三分毒。所以必須掌握合理科學(xué)用藥的原則，才會收到有效安全的回報(bào)。比如多數(shù)病毒感染與不明原因的發(fā)熱均不宜應(yīng)用抗菌藥物，妊娠早期可不用抗生素就不用，各種抗菌藥的治療劑量范圍需按病情輕重給藥，輕癥患者可采取口服制劑或病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為口服制劑，聯(lián)合應(yīng)用更需嚴(yán)格控制，必須起到擴(kuò)大抗菌譜、增強(qiáng)抗菌力、達(dá)到協(xié)同與累加作用的結(jié)果（較多是?內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類合用），用藥療程因不同感染而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72小時(shí)，特殊情況或重癥感染需延長療程。
3. 注意缺位補(bǔ)位、不越位
如孕婦有明顯細(xì)菌感染的癥狀：發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽、多痰、肺部濕羅音、腹痛、腹瀉、尿頻尿急、下肢紅腫等等，實(shí)驗(yàn)室檢查血象升高、C反應(yīng)蛋白明顯增高等等，醫(yī)師接診后應(yīng)根據(jù)相關(guān)病史、癥狀、體征、輔助檢查報(bào)告作出診斷，再考慮感染部位、病情的輕重、可能的致病菌經(jīng)驗(yàn)型選用抗菌藥物。當(dāng)然較多的應(yīng)該選用B類藥，C類藥必須嚴(yán)加控制。妊娠期患者血漿容量增多、血藥濃度較非妊娠者略低，妊娠期腎血流量、腎小球?yàn)V過率均增加，因此妊娠期主要經(jīng)腎臟排泄的青霉素類、頭孢菌素類劑量宜略高于常用量。不可忽視的藥物熱
1. 病例概括
患者，男性，76歲，既往患有高血壓、糖尿病多年；因體檢發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，入院行腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)，手術(shù)順利。住院 期間患者一度出現(xiàn)胸悶氣促，兩肺呼吸音粗，胸片示兩下肺感染，CT示：兩肺炎癥。兩肺胸腔積液，主動(dòng)脈硬化，腹主動(dòng)脈人工血管置入后左側(cè)腹壁血腫形成。經(jīng)抗菌藥物治療后控制感染。近一周患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38℃左右，先后給予莫西沙星、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦等抗菌藥物治療效果不佳。因患者進(jìn)食量極少身體虛弱，目前給予中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸營養(yǎng)支持。
急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.55*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52*1012/L，血紅蛋白107g/L，血小板計(jì)數(shù)76*109/L，總蛋白53 g/L，白蛋白27.5 g/L。 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血腫培養(yǎng)：全部陰性
2. 會診分析
會診討論認(rèn)為該患者可能引起發(fā)熱的原因有以下幾個(gè)方面：體內(nèi)置入的導(dǎo)管部位感染或異物可引起發(fā)熱；中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者褥瘡感染可引起發(fā)熱；機(jī)會性致病微生物感染可引起發(fā)熱；經(jīng)驗(yàn)性用抗菌藥物或其他藥物等均可引起發(fā)熱。而目前患者血常規(guī)、生化指標(biāo)正常，反復(fù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血腫培養(yǎng)均全部陰性，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或褥瘡感染，其余感染因素引起發(fā)熱的依據(jù)不足。且發(fā)熱時(shí)間有一定規(guī)律性，均在輸液后晚上8:00~11:00，最高可至38.4℃，考慮可能由藥物引起發(fā)熱的嫌疑較大。遂建議停用抗生素和中長鏈脂肪乳、氨基酸72小時(shí)，密切監(jiān)測患者體溫變化。同時(shí)建議停藥72小時(shí)后再次進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，以明確致病菌，對癥用藥。
3. 結(jié)果
患者停藥當(dāng)天晚上體溫降至37.9℃，1天后體溫恢復(fù)正常，未再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。
4. 討論
（1）藥物熱是與用藥有關(guān)的體溫升高，各類抗菌藥物均可引起，屬于藥物不良反應(yīng)的一種，表現(xiàn)為感染癥狀緩解后發(fā)熱，可伴皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少，潛伏期多為7~12天�？咕幬锖湍c外營養(yǎng)藥在臨床引起藥物熱最為多見，此時(shí)急于更換抗菌藥品種，或輕率采用超廣譜藥或聯(lián)合用藥方案，加大劑量等，無異于“抱薪球火”。（2）高度重視臨床抗菌藥物的合理使用，嚴(yán)格掌握應(yīng)用指證。（3）腸外營養(yǎng)藥是能量的補(bǔ)充劑，營養(yǎng)支持對急危重、外科手術(shù)后重癥患者治療很重要。但是他的不良反應(yīng)如：藥物熱、肝腎功能損害、靜脈炎、靜脈血栓等也是不可忽視的。因此，如果腸道可以利用則應(yīng)首選口服和腸內(nèi)營養(yǎng)，避免腸外營養(yǎng)帶來不良反應(yīng)。中藥方解：養(yǎng)血清腦顆粒
【方解】中醫(yī)認(rèn)為癥見頭暈頭痛、眩暈眼花、心煩易怒、兩目干澀、無心煩熱、失眠多夢、潮熱盜汗且舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)者，是為血虛、肝陽上亢所致。故方以養(yǎng)血平肝藥為主旨，當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃此為“四物湯”，助以雞血藤作養(yǎng)血活血、調(diào)和營血之主力；鉤藤、夏枯草、決明子、珍珠母均為清熱平肝之藥，均有降壓作用，四藥合用以降肝陽上亢；輔以延胡索、細(xì)辛止痛。細(xì)辛性溫味辛，主風(fēng)寒頭痛，有小毒。按現(xiàn)代藥理研究，細(xì)辛可增加動(dòng)物腦血流量，緩解血管痙攣，從而起到止痛作用。《本草經(jīng)疏》有云“凡病內(nèi)熱及火生炎上，上盛下虛，氣虛有汗，血虛頭痛，陰虛咳嗽，法皆禁用”按此說此方用細(xì)辛似有不妥，但按筆者理解，此方一派養(yǎng)陰清涼之藥，此用只為取其芳香透達(dá)之性，作為引經(jīng)藥，一止痛一引經(jīng)，一舉兩得，并無不可
【功用】養(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)
【主治運(yùn)用】用于因慢性腦供血不足引起的頭暈、頭痛及原發(fā)性頭痛（如緊張型頭痛，偏頭痛等）女性周期性頭痛，高血壓引起的頭暈頭痛，腦外傷后頭暈頭痛等。
【注意】1.低血壓者慎用
2.孕婦忌服
3.不宜長期服用
不合理處方分析
處方分析一：
用藥情況： NS 250ml+頭孢西丁3g，ivgtt，qd， 40gtt/min
用藥分析：該患者88歲，屬高齡患者，頭孢西丁單次用量為3g，比成人常用量單次劑量還高。頭孢西丁說明書“成人常用量為1～2g/次，每6～8h 1次”，該藥屬于時(shí)間依賴性藥物，主要經(jīng)腎臟排泄，老年人腎功能呈現(xiàn)生理性減退，因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排除的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2～2/3。建議：該患者頭孢西丁用法用量為1g/次。每8～12h 1次。處方分析二：
處方：
R
克林霉素膠囊 0.3g bid
替硝唑片 0.5g bid
用藥分析：克林霉素的抗菌譜與林克霉素相同，主要用于革蘭氏陽性菌和厭氧菌的感染，對支原體感染無效；替硝唑?qū)υx（溶組織阿米巴、陰道滴蟲 ）和厭氧菌有良好活性，對支原體感染無效，該處方選用不合理。
藥物咨詢
藥師處理意見：
苯磺酸氨氯地平是消旋體，由苯磺酸左旋氨氯地平和苯磺酸右旋氨氯地平組成，其中苯磺酸左旋氨氯地平是發(fā)揮藥效的主要成分，因此可以放心使用。
2、請問茶苯海明片是治什么病？
藥師處理意見：
茶苯海明片為苯海拉明與氨茶堿的復(fù)合物，具有抗組胺作用，可抑制血管滲出，減輕組織水腫，并有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)吐作用。主要用于防治暈動(dòng)病，如暈車、暈船、暈機(jī)所致的惡心，嘔吐，也可用與防治放射病及手術(shù)嘔吐，藥源性惡心和嘔吐。
3、請問一下為什么香菇多糖注射時(shí)一次只能用一瓶？
藥師處理意見：
我院香菇多糖一次用一瓶（1mg）的用量是根據(jù)說明書上的用法用量而來，而說明書的用法用量是根據(jù)藥物臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果制定的，對患者副作用小并且安全。
2013年第三季度我院不良反應(yīng)報(bào)表
不良反應(yīng)事件名稱
懷疑藥品
報(bào)告科室
過敏反應(yīng)
左氧氟沙星注射液
消化科
過敏反應(yīng)
埃索美拉唑粉針
消化科
肌肉酸痛
參麥注射液
消化科
藥疹
莫西沙星注射液
神經(jīng)內(nèi)科
畏寒、寒戰(zhàn)
哌拉西林他唑巴坦
神經(jīng)內(nèi)科
惡心、出汗
熱毒寧
兒科
外陰瘙癢
達(dá)克寧栓
婦科
外陰瘙癢
克癢舒洗劑
婦科
皮疹
阿莫西林克拉維酸鉀粉針
兒科
皮疹
哌拉西林他唑巴坦
兒科
外陰瘙癢
達(dá)克寧栓
婦科
外陰瘙癢
達(dá)克寧栓
婦科
一過性昏迷
奧硝唑氯化鈉
婦科
2012年第四季度藥事管理與藥物治療學(xué)（擴(kuò)大）會議通過新藥報(bào)告匯總
藥品名稱
規(guī)格
生產(chǎn)廠家
伏格列波糖片
0.2mg*20
蘇州中化
馬來酸桂哌齊特注射液
80mg
海南四環(huán)制藥
注射用鼠神經(jīng)生長因子
30ug
舒泰神生物制藥
氯喹那多/普羅雌烯陰道片
6片
亞寶藥業(yè)
腦得生濃縮丸
2g*10袋
湖南德康制藥股份有限公司
注射用環(huán)磷腺苷葡胺
60mg
山東瑞陽
鹽酸坦洛新緩釋片
0.2*14
昆明積大
膦甲酸鈉氯化鈉注射液
100ml/3.0g
正大天晴
異甘草鎂注射液
50mg
江蘇正大天晴
噻托溴胺粉吸入劑
10ug*10粒
江蘇正大天晴
肺立咳合劑
100ml
貴州健興
順苯磺酸阿曲庫胺
10mg
江蘇恒瑞
硫酸氫氯吡格雷
25mg*20片
深圳信立泰
注射用紅花黃素凍干粉針
50mg
浙江永寧
注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣凍干粉針
20mg
上海第一生化
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