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        2013年第三期總第39期
        [本院藥訊]     發(fā)布時間:2013-9-16

        目錄

        2013年第三期總第39期

        醫(yī)藥動態(tài)

        2013年第二次藥事管理與藥物治療委員會會議紀要

        廉價抗甲亢藥全國缺貨

        《藥品管理法》實施13年將大修擬解決瞞報不良反應(yīng)

        藥物不良反應(yīng)

        FDA批準首款更年期熱潮紅非激素治療藥物

        FDA修改硫酸鎂注射液藥品標簽

        國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關(guān)注鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應(yīng)

        處方點評

        不合理處方分析一

        不合理處方分析二

        臨床藥學(xué)、用藥指導(dǎo)

        服9種藥時需戒煙

        中藥注射劑有多危險?

        癌癥疼痛:從治療到管理

        頭霉素、氧頭孢烯類:相似抗菌,區(qū)別應(yīng)用

        藥事管理、藥物咨詢

        咨詢一

        咨詢二

        2013年第二季度我院不良反應(yīng)


        2013年第二次藥事管理與藥物治療委員會會議紀要

            本次會議由王偉副院長主持。
            按照會議議程,首先由王偉院長根據(jù)2013年6月22日蘇州市衛(wèi)生局二級醫(yī)院評審專家組在檢查中提出的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員調(diào)整要求,公布了新的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員組成名單,藥劑科戈大春副主任擔任副主任委員。接著院長助理醫(yī)務(wù)科科長王愛民宣讀了新調(diào)整的特殊用抗菌藥物會診專家名單:大外科李鐘主任、普外科葛建明主任、呼吸科呂衛(wèi)兵主任、重癥醫(yī)學(xué)科沙文榮主任、 兒科高蘭平主任。醫(yī)務(wù)科陳星副科長通報了二季度醫(yī)院使用金額前10名的抗生素及使用前五名的科室和醫(yī)生,對個別違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)生進行誡勉談話并扣除部分績效考核獎。藥劑科戈大春副主任通報了二級醫(yī)院評審專家組提出的醫(yī)院藥事管理和藥劑科工作中存在的問題,并且對所有問題逐一提出改進建議。根據(jù)年初對臨床各科提出的藥品不良反應(yīng)上報指標,戈主任對各臨床科室的完成情況統(tǒng)計分析,結(jié)果顯示部分科室完成情況較好,甚至已經(jīng)超額完成指標。但是大部分科室沒有達到時間過半任務(wù)過半的指標,甚至還有幾個科室一例都未上報。院感科周娟科長給大家講解了臨床用藥與多重耐藥菌預(yù)防方面的相關(guān)內(nèi)容。采購中心鄭家龍主任就目前醫(yī)院藥品采購中遇到的問題提出了吳中人民醫(yī)院藥品采購應(yīng)急預(yù)案。在專家組交流時呼吸科呂衛(wèi)兵主任就抗菌藥物使用和管理方面提出臨床醫(yī)生抗菌藥物分級管理使用應(yīng)有授權(quán),藥敏試驗應(yīng)加入舒普生,細菌專業(yè)或檢驗科主任應(yīng)當參加藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議。皮膚科陸振中主任提出皮膚病醫(yī)院并入醫(yī)院至今有兩個皮膚科?票仨毱贩N因網(wǎng)上無法采購一直未列入醫(yī)院用藥目錄,現(xiàn)江蘇省藥品采購平臺已能采購,本次是否考慮加入目錄。最后,王偉、王平兩位院長分別就不良反應(yīng)上報、排名靠前的普通藥品合理使用問題提出了明確要求。要求各臨床科室重視藥品不良反應(yīng)上報,醫(yī)院將根據(jù)年初提出的指標把藥品不良反應(yīng)上報納入績效考核。對未按要求審批備案使用脂溶性水溶性維生素、轉(zhuǎn)化糖和核糖核酸的要補備案。對枸地氯雷他定等用量較大的專科用藥每張?zhí)幏揭刂坪糜昧,單唾液酸神?jīng)節(jié)苷脂等要注意使用適應(yīng)癥。另外針對當前天氣炎熱,門診輸液病人較多,需要陰涼和冷藏保存的輸液藥品也較多這一現(xiàn)狀,為保證藥品質(zhì)量和醫(yī)療安全,要求各臨床醫(yī)師門診補液處方盡量開一天量,超出一天量要告知病人注意保管藥品。

        藥劑科 戈大春 供


        廉價抗甲亢藥全國缺貨

            據(jù)中國之聲《央廣夜新聞》報道,今年5月,在北京召開的2013年國際甲狀腺知識宣傳周新聞發(fā)布會上的數(shù)字,保守估計,目前我國有超過2億的甲狀腺疾病患者。
            而最近一段時間,一種叫甲巰咪唑的藥,卻讓成千上萬甲亢患者焦心,因為他們吃了多年“救命藥”買不到了。
        與此同時,網(wǎng)上也是一片“哀聲”,由于在這一兩個月發(fā)生了藥物短缺,眾多網(wǎng)友開始紛紛上網(wǎng)求助。
            據(jù)媒體報道和我們記者的調(diào)查,這場短缺潮正在國內(nèi)蔓延。不光江蘇、山東等地有消息顯示同類藥物短缺,新疆、陜西等地也出現(xiàn)了緊缺的狀況。
            對甲亢患者來說,“他巴唑”或者“賽治”是日常必需服用的藥品,為何會斷頓了呢?
            山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師孔磊:今天一天我在門診上,治甲亢的所有的藥,就是甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶都是沒有的,在我們中心院區(qū)是都沒有的。我問了一下在我們東院那邊,有丙基硫氧嘧啶,但是甲巰咪唑是到處都沒有。
            記者:這個情況大概有多長時間了呀?
            孔磊:印象中大概得有半個多月了吧。
            記者:原因知道是為什么嗎?
            孔磊:據(jù)說是國產(chǎn)的不生產(chǎn)了,然后很多病人就趕快選擇去買進口的,進口的賽治這樣就比較緊張,不知道是他們供應(yīng)的問題還是因為很多病人把這個藥物囤積起來了。
        據(jù)淄博市張店區(qū)醫(yī)院內(nèi)科,醫(yī)生封泉介紹,近年來,由于“他巴唑”價格較低,一瓶100多片只賣一元多錢,所以部分大藥廠感到利潤微薄,紛紛停產(chǎn)。
            封泉:應(yīng)該是半年之前這個國產(chǎn)的他巴唑,我們醫(yī)院就沒有藥了,有進口的他巴唑。之后就是可能從一個月之前吧,就發(fā)現(xiàn)進口的他巴唑,叫賽治,也斷貨了,沒有藥。
            作為甲亢患者的常用藥,甲巰咪唑并不愁銷路,為何大范圍缺貨呢?
        鄭州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鄭仲華:整個做這個藥的原料缺乏。就像進口的這些現(xiàn)在也是非常少。
            停產(chǎn)半年,藥廠早已沒有存貨,批發(fā)商手里是否還有庫存呢?記者輾轉(zhuǎn)找到了一位江蘇省型零售、批發(fā)醫(yī)藥企業(yè)負責人。
        批發(fā)商:現(xiàn)在沒有貨,原來有貨的時候,進口藥和國產(chǎn)藥它的銷售都還蠻好。從數(shù)量來講,應(yīng)該是國產(chǎn)藥賣的多些,因為便宜嘛;國產(chǎn)的藥我們的供應(yīng)商告訴我們說,不是廠里面不愿意生產(chǎn),好像是原材料沒有。進口的藥現(xiàn)在我們目前也沒有,這個產(chǎn)品我們現(xiàn)在暫時是沒有進口了,所以我們就沒有貨。
            他巴唑的主要生產(chǎn)廠家、北京市燕京藥業(yè)有限公司的銷售人員也告訴記者,他巴唑停產(chǎn)的原因是因為原材料沒有。
        在記者的采訪中,不少廠家和供應(yīng)商都表示,停產(chǎn)的原因是原材料供應(yīng)不足。
            我們今天下午,也找到了一家專門生產(chǎn)“甲巰咪唑”原料的廠家。
            記者:您覺得一些廠商停產(chǎn)的最大原因是什么?
            劉先生:停產(chǎn)的最大原因,我覺得是這個藥賣的時候也不是特別的貴,想漲價什么的,可能利潤不高,原料進不到這個說法有點牽強。
        原材料廠家明確表示,貨存很多,卻少有人問津,并非如生產(chǎn)廠家和供應(yīng)商提到的缺乏生產(chǎn)原料,那又是什么原因,導(dǎo)致停產(chǎn)呢?
            國產(chǎn)甲亢藥停產(chǎn),進口甲亢藥供貨不足,備選藥物治療效果又不理想,對此,合肥市食品藥品監(jiān)管部門也表示很無奈。合肥市食品藥品監(jiān)督管理局市場處處長施偉國告訴記者,最近打電話反映甲亢藥買不到的患者非常多,合肥地區(qū)沒有生產(chǎn)廠家,他們也咨詢了轄區(qū)內(nèi)的批發(fā)廠家,但是由于國產(chǎn)他巴唑的利潤太低,這些廠家早就不再購進這種藥品,監(jiān)管部門也無計可施。
            偉國:我們跟合肥大的幾家醫(yī)藥公司聯(lián)系了下,確實沒有供應(yīng),毛利低的不愿意進,現(xiàn)在市場經(jīng)濟,企業(yè)賣什么品種都是自主決定的,這個政府不能干預(yù)。
            最低價格只要2塊錢一瓶的抗甲狀腺藥物,對于不少人來說是“救命藥”的必需品,卻因為市場利潤低原因,正在被迫停產(chǎn)。
        醫(yī)院、藥店無藥可尋,但與此同時,網(wǎng)上的代購生意卻十分火爆,有的甚至直接由患者身份變?yōu)椤罢乒瘛鄙矸荩酶鞯貐^(qū)域供求關(guān)系的差異賺錢。
            相關(guān)專家表示,這些緊缺藥物,確實容易在一些小地方的醫(yī)院能夠買到,越是醫(yī)療資源集中的地區(qū),往往由于患者人數(shù)眾多,越容易出現(xiàn)短缺。
            作為藥品的直接使用者,患者處于利益鏈的最末端。然而,他們的健康需求,卻在這樣的市場行為中被無情地忽略了。


        《藥品管理法》實施13年將大修擬解決瞞報不良反應(yīng)

            實施13年后《藥品管理法》將“大修”
            已納入全國人大立法計劃;擬解決瞞報、漏報、遲報藥品不良反應(yīng),藥品監(jiān)管缺乏公眾參與等現(xiàn)象
            新京報訊 (記者魏銘言)《中華人民共和國藥品管理法》將“大修”,以修復(fù)藥品審批標準不統(tǒng)一,藥品不良反應(yīng)仍存在瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象,缺乏藥品監(jiān)管的公眾參與制度等實施中存在的問題。清華大學(xué)法學(xué)院藥事法研究所主任王晨光介紹,該法的修訂已納入全國人大立法計劃。
            現(xiàn)行《藥品管理法》于1985年頒布,2001年第一次修訂。
        國家食品藥品監(jiān)管總局法制司司長徐景和表示,食藥總局組建后,便致力于改革藥品管理體制,完善藥品相關(guān)法律。
            他說,食藥總局邀請清華參與修訂《藥品管理法》,“希望用一個五年到兩個五年的時間,使我國藥品監(jiān)管制度成為全世界最好的(藥品)監(jiān)管制度之一!
        焦點解讀
            上周,清華大學(xué)藥事法研究所發(fā)布了《中國藥品監(jiān)管法制改革研究報告》。修改并完善現(xiàn)有《藥品管理法》,重構(gòu)中國藥品監(jiān)管法制已刻不容緩。
            一方面,中國制藥企業(yè)以生產(chǎn)仿制藥為主,創(chuàng)新藥研發(fā)艱難緩慢,兒童用藥、罕見病用藥難以滿足需求;另一方面,藥品安全事件層出不窮,“齊二藥事件”、狂犬疫苗造假案、毒膠囊事件等,讓公眾擔心“吃不上安全藥”。中國現(xiàn)行藥品管理法規(guī)存在哪些問題?該如何修訂完善?《中國藥品監(jiān)管法制改革研究報告》就一些焦點問題做出分析和建議。
            1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機制運行不暢
        現(xiàn)狀與問題:國內(nèi)藥品不良反應(yīng)報告質(zhì)量不高,存在瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象。多數(shù)藥品不良反應(yīng)報告仍來自醫(yī)院,藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)報告不主動。國家藥監(jiān)部門對現(xiàn)有報告的分析利用率不高,評價處理信息不夠透明,藥品不良反應(yīng)信息發(fā)布不規(guī)范、不及時。
            香港城市大學(xué)助理教授丁春艷指出,當前的藥品監(jiān)管政策和工作缺乏公眾信任和理解。
            報告建議:在藥品注冊、評審、認證等各環(huán)節(jié),藥品監(jiān)管部門要建立公開透明的規(guī)章,受理程序、辦理時限、收費標準、審批標準應(yīng)及時向社會公布,并落實責任人,確保監(jiān)管責任的可追溯。通過各種渠道,讓市場和公眾獲得及時、準確的藥品安全信息,立法鼓勵公眾和社會組織參與藥品安全監(jiān)管,促使醫(yī)藥企業(yè)及時報告藥品不良反應(yīng)事件。同時,藥監(jiān)部門要接受公眾監(jiān)督,防止權(quán)力獨攬或濫用。
            2 臨床試驗審批冗長新藥注冊難
        現(xiàn)狀與問題:調(diào)查表明,中國新藥注冊的臨床試驗審批平均需1年至1.5年時間,比其他多數(shù)國家要長得多。
            課題負責人之一王若濤教授說,現(xiàn)行法對各級藥品監(jiān)管部門的職能缺乏明細分工,在臨床試驗機構(gòu)認證、試驗的申請審批等環(huán)節(jié),職能重疊、責任不清、風險集中。
            對審核批準的透明性、防止濫用審批裁量權(quán)等具體措施上,均缺乏可操作實施細則。
            報告建議:明確規(guī)定各級藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管職責。鼓勵監(jiān)管部門早期介入新藥研發(fā),縮短審批時限。對國產(chǎn)藥和進口藥的臨床試驗申請,使用國際通行審批標準。加強申請審批過程的信息透明共享,臨床試驗信息應(yīng)公開且能被查詢。
            3 地方利益與藥品監(jiān)管沖突
        現(xiàn)狀與問題:現(xiàn)行法,未明確區(qū)分國家與地方藥品監(jiān)管部門的職責,F(xiàn)行制度下,藥品監(jiān)管職能與責任分散。一方面,地方藥品監(jiān)管部門承擔協(xié)助發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟的壓力,缺乏獨立性并可能放松監(jiān)管;另一方面,國家藥品監(jiān)管部門難以有效協(xié)調(diào)地方監(jiān)管力量,難以監(jiān)督、懲戒地方藥品監(jiān)管失責。
            報告建議:考慮重新采用垂直管理模式。建立國家食藥監(jiān)總局直屬的執(zhí)法機構(gòu),派出直屬監(jiān)管人員,從而改變地方藥監(jiān)部門缺乏獨立性、自主性、被次要化的尷尬現(xiàn)狀。


        FDA批準首款更年期熱潮紅非激素治療藥物

            6月28日,美國食品藥品管理局(FDA)批準Brisdelle(帕羅西。┯糜谥委煾昶谟嘘P(guān)的中度至重度熱潮紅(血管舒縮癥狀)。Brisdelle的成分含有選擇性血清素再吸收抑制劑甲磺酸帕羅西汀,這款藥物是目前FDA批準治療熱潮紅的唯一一款非激素治療藥物。之前有多種FDA批準的熱潮紅治療藥物,但所有這些藥物要么是單純的雌激素,要么就是雌激素加黃體酮。
            熱潮紅與更年期有關(guān),多達75%的婦女會產(chǎn)生這種癥狀,而且能持續(xù)五年之久,部分婦女的持續(xù)時間甚至更長。熱潮紅雖然不會威脅生命,但其癥狀很麻煩,能引起不適、局促不安和睡眠干擾。
            FDA藥物評價和研究中心的骨、生殖和泌尿道產(chǎn)品部門主任,醫(yī)學(xué)博士Hylton V. Joffe說:“有相當數(shù)量的女性受到更年期熱潮紅的困擾,她們不能或不想使用激素治療藥物,今天FDA批準的首款非激素藥物,為婦女提供了新的治療選擇,可以幫助她們緩解更年期常見的熱潮紅癥狀!
            Brisdelle的安全性和有效性基于兩項隨、雙盲、安慰劑對照臨床研究,有1175名中度至重度熱潮紅(最少每天七到八次或每周50-60次)絕經(jīng)后婦女參與了這項研究。一項臨床研究的治療周期持續(xù)12周時間,而另一項研究持續(xù)了24周。結(jié)果顯示,Brisdelle與安慰劑相比減少了熱潮紅的次數(shù)。而Brisdelle減少熱潮紅次數(shù)的作用機制還不清楚。Brisdelle治療患者最常見的副作用有頭痛、疲勞、惡心或嘔吐。
            Brisdelle中含有7.5mg的帕羅西汀,每天睡前服用一次。其它藥物如Paxil和Pexeva含有更高劑量的帕羅西汀,這些藥物被批準用于治療諸如重度抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙癥狀。所有被批準用于治療抑郁癥的藥物,包括Paxil和Pexeva在內(nèi)均有一項黑框警告,提示兒童和年輕人服用會增加自殺風險。由于Brisdelle與Paxil和Pexeva含有相同的活性成分,所以在Brisdelle的標簽上同樣也有關(guān)于自殺風險的黑框警告。
            標簽上其它的警告內(nèi)容包括:與它莫西芬合用會降低其藥效,增加出血風險及發(fā)展成血清素綜合征(體征和癥狀包括困惑、心率過快和高血壓)的風險。Brisdelle不需要用藥指南來告知患者有關(guān)該款藥物的最重要信息。用藥指南將在每次處方填寫時被分發(fā)給患者。
        鼓勵消費者和醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員向FDA藥品監(jiān)督頁 http://www.fda.gov/MedWatch上的不良事件報告程序或通過撥打1-800-FDA-1088報告有關(guān)Brisdelle使用的不良反應(yīng)。
        Brisdelle和 Pexeva由位于佛羅里達州邁阿密的Noven Therapeutics, LLC.上市銷售。Paxil由位于費城的葛蘭素史克上市銷售。


        FDA修改硫酸鎂注射液藥品標簽

            美國食品與藥物管理局(FDA)基于“若妊娠女性使用硫酸鎂注射液超過5~7天,可能導(dǎo)致發(fā)育中胎兒出現(xiàn)低血鈣和骨骼問題(包括骨質(zhì)疏松和骨折)”這一新安全信息,修改硫酸鎂注射液藥品標簽。
        硫酸鎂注射液被用于預(yù)防先兆子癇妊娠女性出現(xiàn)癲癇發(fā)作,并治療子癇妊娠女性的癲癇發(fā)作。使用該藥物治療早產(chǎn)是標簽外用藥。
        硫酸鎂注射液藥品標簽新增加內(nèi)容包括:
            ⑴ 妊娠期連續(xù)應(yīng)用該藥物治療早產(chǎn)超過5~7天,可引起胎兒低血鈣和骨骼改變;
            ⑵ 將該藥物妊娠安全等級由A級變?yōu)镈級(D級,指藥物對人類胎兒的危害證據(jù)明確,但在某些情況下,用藥對妊娠女性的潛在獲益是可接受的);
            ⑶ 強調(diào)FDA并未批準應(yīng)用硫酸鎂注射液治療早產(chǎn),此用途的安全性和有效性不明,應(yīng)用時須由訓(xùn)練有素的產(chǎn)科醫(yī)師在配備適當產(chǎn)科診療設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)進行。


        服9種藥時需戒煙

            人人都知道吸煙有害健康,然而服藥期間吸煙還會降低藥效卻少有人知。煙草中的主要成分尼古丁會影響藥物代謝。在此提醒煙民,服用以下藥物時應(yīng)戒煙。
            1.解熱鎮(zhèn)痛藥。如去痛片、優(yōu)散痛和氨非咖等。吸煙者服藥后,藥物代謝速度加快,療效會顯著下降。
            2.止痛藥。吸煙者服用止痛藥物,不僅會使藥物療效降低,藥物代謝產(chǎn)物也不能迅速排出,易導(dǎo)致蓄積中毒。
            3.平喘藥。若吸煙者服用茶堿、氨茶堿等藥物,其代謝與排泄速度比不吸煙者快3倍,會使療效降低。
            4.抗心絞痛藥。吸煙會使心痛定、心得安和阿替洛爾等藥物在血液中的濃度明顯下降,且排泄量增加,會降低藥效,使病情加劇。
            5.抗酸藥。如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等,用于治療胃、十二指腸球部潰瘍及上消化道出血時,常因吸煙使血管收縮,延遲胃部排空時間,減慢藥物在小腸內(nèi)的吸收速度,不利于潰瘍愈合。
            6.其他藥品。此外,鎮(zhèn)靜藥安定、抗抑郁癥藥丙咪嗪、阿米替林等,抗凝血藥肝素及利尿劑速尿等,吸煙者服用后,也同樣會影響療效。


        癌癥疼痛:從治療到管理

            1984年,WHO用22種文字印發(fā)了《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)一書,提出了癌痛三階梯治療原則,使癌癥疼痛的治療在全球受到了空前的重視和普及,無數(shù)癌痛患者從中獲益。三階梯止痛原則固然要在實踐中不斷豐富和發(fā)展,具體用藥還會不斷變化,內(nèi)容也在不斷充實修改,但它堅持用最簡明的語言、最簡單的方法、最便宜的藥物,盡可能廣泛地惠及癌痛患者的理念應(yīng)該被肯定和堅持。
            在實踐中,越來越多的同道認識到,癌癥疼痛既是一個臨床用藥技巧問題,更是一個衛(wèi)生管理乃至社會行政管理問題,要做到真正使癌癥患者的疼痛得到理想的控制,在我國還是一項艱巨而長期的任務(wù)。
        背景回顧
            WHO三階梯止痛治療進入中國之路
            今年,適逢我國藥政部門頒布“癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”20周年,值此回顧WHO三階梯止痛原則產(chǎn)生及進入中國之路。
            20世紀70年代 醫(yī)學(xué)模式的探討
            神經(jīng)醫(yī)學(xué)專家恩格爾在《科學(xué)》雜志撰文,首先提出了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換問題,引起了很大反響。腫瘤學(xué)界也對“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展是否真正改善了腫瘤患者的生存狀態(tài)”等問題進行了深入的反思。
        1982~1984年 WHO確立“三階梯止痛原則”
        WHO組織多學(xué)科專家會議,首次提出“大多數(shù)癌癥患者的疼痛可以通過藥物治療得到控制和緩解”,認為三階梯止痛治療是藥物控制癌癥疼痛的有效方法,并于1984年出版《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)。
            1986年 《癌癥疼痛緩解的方法》中文版
            人民衛(wèi)生出版社出版了孫燕教授主持翻譯的《癌癥疼痛緩解的方法》中文版(1996年又修訂補充再版),這對我國推廣WHO癌癥三階梯止痛原則發(fā)揮了重要作用。
           1990年 首次全國性專題會議,關(guān)注癌癥疼痛治療
        國家衛(wèi)生部聯(lián)合WHO在廣州首次召開了全國性的癌癥疼痛與姑息治療研討會。
            次年4月,衛(wèi)生部下發(fā)“關(guān)于我國開展癌癥病人三階梯止痛治療”的通知。
            1992年7月 政府下發(fā)文件,推廣癌痛治療
        國家衛(wèi)生部組織起草了“關(guān)于癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”,并在各地連續(xù)舉辦了數(shù)百次各種規(guī)模的學(xué)習(xí)班、研討會進行推廣。
        自此,我國的癌癥止痛事業(yè)在政府有關(guān)部門的支持下,在全國廣大癌痛治療專業(yè)人士的不懈努力下,得以迅速開展。
           “管得好”與“用得上”
            癌痛治療理念推廣
        自上世紀90年代開始,我國的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門一直致力于推廣癌痛患者的止痛治療,并為此下發(fā)了十多個文件。最近,由衛(wèi)生部發(fā)起的“癌癥疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動,更是以前所未有的力度推動了我國癌痛治療的普及和提高。
            就癌痛治療而言,要做到用藥的科學(xué)規(guī)范,首要的是科學(xué)的認識和觀念的改變。
            藥品管理仍存誤區(qū)
        近年來,特別是在大型醫(yī)院的疼痛科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)科等與癌痛患者有直接接觸的科室工作人員中,基本實現(xiàn)了癌癥治療觀念的轉(zhuǎn)變。但是,就全國范圍而言,“用得上”的問題還遠沒有得到很好的解決。
        最突出的表現(xiàn)是對阿片類藥物的“成癮恐懼”,體現(xiàn)在對供藥種類、處方劑量以及處方權(quán)的種種限制。
            究其原因,根源還在全社會對疼痛及鎮(zhèn)痛藥物認識方面存在的誤區(qū)。這些誤區(qū)也同樣影響著有些醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理者。一方面,一味強調(diào)“管嚴”忽視了“用好”。需知,對麻醉性止痛藥的管理只是手段,用好才是目的。另一方面,認識存在誤區(qū),客觀上就成了阻力。醫(yī)學(xué)科學(xué)進步日新月異,知識要不斷更新,止痛知識亦然。醫(yī)療行政管理人員了解一些癌痛治療的基本知識,還是十分必要的。
            癌痛治療體現(xiàn)人文關(guān)懷
            解除患者用藥顧慮
            國內(nèi)外的實踐都已證明,疼痛特別是劇痛情況下,使用阿片類藥物不會造成心理依賴性即所謂的“成癮”,癌痛患者尤其如此。
        這一問題,在醫(yī)務(wù)人員,特別是在大醫(yī)院專科醫(yī)務(wù)人員中,已經(jīng)基本得到解決。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn),仍然大約有20%~30%的癌痛患者由于擔心“成癮”,寧可忍受疼痛也不愿服用或不足量服用阿片類藥物。顯然,問題雖然出現(xiàn)在患者,但是根源是醫(yī)生的宣教不夠,這應(yīng)當引起我們重視。
        重視患者止痛需要
            我國大多數(shù)腫瘤患者就醫(yī)時已是中晚期,醫(yī)生應(yīng)該讓姑息治療走上“前臺”,唱起“主角”,讓晚期腫瘤患者治療合理、有序、可承受,生活舒適有質(zhì)量,離世無痛苦、有尊嚴。
            對經(jīng)過多次抗癌治療進入晚期的患者而言,此時需要的已不是在診療初始時充滿希望的持續(xù)抗癌治療,而是醫(yī)患雙方對嚴峻未來的共同面對,以致對死亡的討論和身后的安排。此時,如果不向患者告知病情的全部真相,讓患者在“知情不完整”的情況下,仍然忍受精神和身體的痛苦,繼續(xù)進行治療是不道德的。
            應(yīng)該認識到,止痛等姑息治療手段是晚期癌痛患者重要的治療,有時甚至是唯一有效的治療。這是一種理念上的升華,人文情懷的表達。
            重視基層的癌痛治療
            北京癌癥康復(fù)姑息專業(yè)委員會組織的對北京地區(qū)26所醫(yī)院癌痛控制現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),38%的住院患者的癌痛因醫(yī)生不重視、患者有顧慮、止痛藥物使用不規(guī)范等原因,未得到滿意治療。我國癌癥治療領(lǐng)域的這個基本現(xiàn)實,短時間內(nèi)很難出現(xiàn)根本的改善。
        因此,我們有理由提出,在不放棄對國外癌癥止痛先進技術(shù)引進和開展試驗研究的同時,更要適應(yīng)我國醫(yī)改的要求,把癌癥止痛的工作前移到家庭和基層醫(yī)院、衛(wèi)生所。要建立以大醫(yī)院牽頭的自上而下的姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò),放寬基層醫(yī)療單位獲得麻醉性止痛藥的條件,盡可能創(chuàng)造條件,使晚期癌癥患者大多以家居模式進行癌癥姑息及止痛治療,讓“癌癥患者全程充分無痛”的目標在基層醫(yī)院、家庭即得以實現(xiàn)。
            多學(xué)科協(xié)作全方位止痛
            現(xiàn)代姑息寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)的奠基人之一,英國桑德斯(Saunders)女士反復(fù)強調(diào),對癌痛評估時要重視患者的總體感受與需求,并提出了“總疼痛(total pain)”的概念。
            所謂總疼痛,就是把患者看作一個多種致痛因素作用的綜合體,看作一個立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人。疼痛既然是“立體的”,治療自然也應(yīng)是綜合的、全方位的。
            對患者疼痛的評估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度,還應(yīng)包括對患者的心理、社會、精神的評估,應(yīng)該明確止痛治療的預(yù)期和目標,患者對治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當時的疼痛程度,還應(yīng)詢問過去24小時中的一般疼痛程度及最重程度,并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應(yīng)熟悉并重視使用輔助用藥,在治療疼痛的同時關(guān)注患者作為“社會人”的一切需求。
            顯然,癌癥疼痛早已不是單純的“治療”問題,疼痛控制的概念也已經(jīng)從“治療”衍化成為癌癥控制的“管理”。
            終末期癌癥患者的充分治療
        歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)在2012年頒布的癌痛治療指南中指出,鑒于終末期患者癌痛的難治性,在制定止痛方案時常規(guī)處理對疼痛難以奏效,甚至可能還會導(dǎo)致難以承受的副作用,建議給予鎮(zhèn)靜治療,例如使用低劑量氯胺酮和鎮(zhèn)靜劑;阿片類藥物也可與苯二氮類、巴比妥類藥物聯(lián)用。
        盡管我國臨終患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜仍處在“治療嚴重不足”的狀態(tài),但是,國內(nèi)醫(yī)生仍然對此頗有疑慮,認為解除患者痛苦所使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制,而治療劑量與致死劑量之間在癌癥患者終末期很難區(qū)別。同時,社會輿論對止痛不足過于寬容,對麻醉性止痛藥的應(yīng)用還不太理解,醫(yī)生雖希望能通過藥物緩解患者疼痛,但為規(guī)避醫(yī)療風險,患者在極度痛苦中離世的現(xiàn)象非常普遍。 因此,重視終末期癌癥患者止痛,使其能在死亡時選擇無痛和尊嚴,還需要我國廣大腫瘤工作者繼續(xù)努力。


        頭霉素、氧頭孢烯類:相似抗菌,區(qū)別應(yīng)用

            β-內(nèi)酰胺類抗生素除了青霉素類與頭孢菌素類外,還有一大組其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,包括β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(復(fù)合劑)、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類和單環(huán)類,其分子結(jié)構(gòu)中均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。其中頭霉素類與氧頭孢烯類的抗菌譜和臨床適應(yīng)證有不少相似之處
        抗菌特點:性似頭孢、同中存異
            頭霉素類和氧頭孢烯類所含的品種,其藥名中都有“頭孢”兩字,原因是該兩類藥分  別具有第二代和第三代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜,但抗菌作用均較頭孢菌素弱。頭霉素類對革蘭陰性桿菌(包括大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌等)、革蘭陰性球菌(包括卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎球菌等)和革蘭陽性菌(包括甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、白喉桿菌等)均有良好的抗菌作用。而氧頭孢烯類對腸桿菌科細菌作用強,對綠膿桿菌、沙雷菌屬等其他革蘭陰性菌和葡萄球菌、鏈球菌等革蘭陽性球菌也有一定作用。
            頭霉素類與氧頭孢烯類對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均有良好的抗菌活性(后者的作用更優(yōu)),這是與頭孢菌素的不同點之一。而且,這兩類抗生素對細菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶,包括對部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)很穩(wěn)定,其穩(wěn)定性優(yōu)于多數(shù)頭孢菌素,因此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染。
        1.頭霉素類
            國內(nèi)主要應(yīng)用的品種為頭孢西丁和頭孢美唑。兩者相比,頭孢美唑除了對脆弱類桿菌的作用稍次于頭孢西丁外,對需氧革蘭陽性菌與陰性菌及其他厭氧菌的作用均優(yōu)于頭孢西丁,且對酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強。以相同的劑量給藥后,頭孢美唑的血藥濃度明顯高于頭孢西丁?傮w上,頭孢美唑效果較優(yōu),但難以透過血腦屏障。
        頭孢替坦的消除半衰期較長(3.5小時),血藥濃度高;頭孢拉宗對革蘭陰性桿菌的作用較強。但這兩種品種臨床應(yīng)用較少。
        2.氧頭孢烯類
            拉氧頭孢對厭氧菌和需氧革蘭陰性菌的抗菌作用與氟氧頭孢相似,但對革蘭陽性菌的作用弱于后者。以相同劑量給藥后,氟氧頭孢的血藥濃度是拉氧頭孢的1.5倍,拉氧頭孢在腦脊液中的濃度可達有效水平。然而,拉氧頭孢分子含四氮唑基因,可抑制維生素K和凝血酶原合成,引起凝血功能障礙而出血,且在飲酒后可產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng);而氟氧頭孢并無凝血功能異常和戒酒硫樣反應(yīng)。故臨床上若須使用氧頭孢烯類,通常選用氟氧頭孢。
            臨床適應(yīng)證:混合感染
            頭霉素類和氧頭孢烯類對需氧菌和厭氧菌具雙重抗菌作用,因此確定其臨床適應(yīng)證主要為混合感染,即有厭氧菌參與的混合感染。
            1.厭氧菌與需氧菌的混合感染
        主要指腹腔感染、盆腔感染、口腔感染、肺膿瘍等混合感染。其用藥方案比以往慣用的聯(lián)合用藥方案(如甲硝唑、克林霉素或氯霉素與氟喹酮類或氨基糖苷類)更為安全。除拉氧頭孢外,其余各品種均可安全用于小兒、老人、孕婦等人群。
            2.敏感革蘭陰性桿菌為主的各種感染
            雖然頭霉素類對產(chǎn)ESBLs菌株所致的各種感染(如敗血癥、腎盂腎炎、肺炎、腦膜炎等)的療效一般次于碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑,但仍可作為選用藥。
            3.有厭氧菌感染可能的手術(shù)預(yù)防用藥
            遠端小腸、結(jié)腸、直腸手術(shù)、內(nèi)臟穿孔后,經(jīng)陰道子宮切除等婦產(chǎn)科手術(shù),若發(fā)生感染,大多數(shù)有厭氧菌特別有脆弱類桿菌參與,故常規(guī)預(yù)防用藥可選用頭霉素類,如頭孢西丁1~2g靜滴,其方案比頭孢唑啉加甲硝唑,或慶大霉素加克林霉素更為安全、方便。


        國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關(guān)注鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應(yīng)

            日前,國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第49期《藥品不良反應(yīng)信息通報》,提醒關(guān)注鹽酸氨溴索注射劑引起嚴重過敏反應(yīng)的問題。
        氨溴索為溴已新在體內(nèi)的活性代謝物。適用于急、慢性呼吸道疾病、早產(chǎn)兒及新生兒呼吸窘迫綜合征和術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。2011年1月1日至2011年12月31日,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫共收到有關(guān)鹽酸氨溴索注射劑藥品不良反應(yīng)/事件病例報告2973例,其中嚴重病例報告169例,主要不良反應(yīng)表現(xiàn)依次為:過敏樣反應(yīng)、呼吸困難、過敏性休克。
            分析顯示,鹽酸氨溴索注射劑在臨床上存在不合理使用現(xiàn)象,其中在兒童病例中尤為突出。在169例嚴重病例中,有79例為兒童用藥病例,且用藥劑量超出劑量范圍為51例,占全部嚴重病例的64.56%。
        根據(jù)病例報告數(shù)據(jù)庫信息分析情況,國家食品藥品監(jiān)督管理局建議:
            1. 鑒于與鹽酸氨溴索注射劑相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)較多,除與藥品本身特性有關(guān)外,還與多種因素如患者個體差異、超劑量使用、不合理給藥途徑、不當配伍用藥、輸液速度過快等有關(guān),建議臨床醫(yī)生在使用鹽酸氨溴索注射劑時,需注意用藥劑量和特殊人群,避免超適應(yīng)癥用藥,對有過敏史、高敏狀態(tài),如支氣管哮喘等氣道高反應(yīng)患者慎用;嚴禁鹽酸氨溴索注射劑與其他藥品混合同瓶滴注,注意配伍用藥,避免與偏堿性液體、頭孢類抗生素、中藥注射劑等配伍使用。
            2. 建議藥品生產(chǎn)企業(yè)修改完善藥品說明書相關(guān)內(nèi)容,加強藥品上市后不良反應(yīng)監(jiān)測,積極開展質(zhì)量和工藝方面的研究,同時做好鹽酸氨溴索注射劑安全用藥宣傳和培訓(xùn),指導(dǎo)臨床合理用藥,保障公眾用藥安全。


        不合理處方分析一

        不合理處方分析二

        處方分析一:


        藥事管理、藥物咨詢

        咨詢一

            患者問:哮喘經(jīng)過治療,我的癥狀已得到控制,并且持續(xù)1年沒有癥狀,目前降到最低吸入量激素維持,這種狀況要維持多久?
            藥師答:你好!哮喘患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1 年, 并且哮喘癥狀不再發(fā)作可考慮停用藥物治療。但因注意避免誘發(fā)哮喘的因素,同時需要隨身備有控制哮喘急性發(fā)作的藥物(如沙丁胺醇)。

        咨詢二

            阿司匹林腸溶片,波立維,上午9點一樣一片,一天一次。可定片晚上8點,一天一片。一個月來一直注意低鹽低脂飲食,可是甘油三酯沒怎么降,還是2.44,極低密度脂蛋白1.11,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64.在本地醫(yī)院檢查后醫(yī)生建議先用依折麥布片代替可定片半個月,可以嗎?還有個情況,一個是臉上先癢后起皮,是藥物過敏嗎?怎么治療?
            藥師答:你好!1.可定對降低低密度脂蛋白的效果較好。2.復(fù)查肝功能,若確定存在肝損害,有口服保肝藥物。若血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值上限的3倍,需要暫停使用該藥。3.根據(jù)目前提供的情況,用依折麥布代替可定是不適宜的。4.這3個藥都可以引起皮膚過敏,需排除其它因素,可在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下采取適當?shù)目惯^敏措施。

        2013年第二季度我院不良反應(yīng)

        不良反應(yīng)事件名稱 懷疑藥品 報告科室
        過敏反應(yīng) 頭孢美唑 婦科
        過敏反應(yīng) 吲哚美幸栓 消化科
        過敏反應(yīng) 左氧氟沙星注射液(左克) 腎內(nèi)科
        輸液反應(yīng) 乳糖酸阿奇霉素 消化科
        皮疹 莫西沙星注射液 消化科
        瘙癢 環(huán)磷腺苷葡胺 內(nèi)科
        排尿困難 舍曲林 消化科
        惡心、嘔吐 頭孢美唑 婦科
        補液后大汗淋漓 鈉鉀鎂鈣注射液 婦科
        口麻木 磷鉀酸鈉注射液 外科
        過敏反應(yīng) 前列地爾注射液 外科
        皮疹 頭孢哌酮舒巴坦 ICU

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