《藥品管理法》實施13年將大修擬解決瞞報不良反應(yīng)
國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關(guān)注鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應(yīng)
本次會議由王偉副院長主持。
按照會議議程,首先由王偉院長根據(jù)2013年6月22日蘇州市衛(wèi)生局二級醫(yī)院評審專家組在檢查中提出的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員調(diào)整要求,公布了新的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員組成名單,藥劑科戈大春副主任擔任副主任委員。接著院長助理醫(yī)務(wù)科科長王愛民宣讀了新調(diào)整的特殊用抗菌藥物會診專家名單:大外科李鐘主任、普外科葛建明主任、呼吸科呂衛(wèi)兵主任、重癥醫(yī)學(xué)科沙文榮主任、 兒科高蘭平主任。醫(yī)務(wù)科陳星副科長通報了二季度醫(yī)院使用金額前10名的抗生素及使用前五名的科室和醫(yī)生,對個別違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)生進行誡勉談話并扣除部分績效考核獎。藥劑科戈大春副主任通報了二級醫(yī)院評審專家組提出的醫(yī)院藥事管理和藥劑科工作中存在的問題,并且對所有問題逐一提出改進建議。根據(jù)年初對臨床各科提出的藥品不良反應(yīng)上報指標,戈主任對各臨床科室的完成情況統(tǒng)計分析,結(jié)果顯示部分科室完成情況較好,甚至已經(jīng)超額完成指標。但是大部分科室沒有達到時間過半任務(wù)過半的指標,甚至還有幾個科室一例都未上報。院感科周娟科長給大家講解了臨床用藥與多重耐藥菌預(yù)防方面的相關(guān)內(nèi)容。采購中心鄭家龍主任就目前醫(yī)院藥品采購中遇到的問題提出了吳中人民醫(yī)院藥品采購應(yīng)急預(yù)案。在專家組交流時呼吸科呂衛(wèi)兵主任就抗菌藥物使用和管理方面提出臨床醫(yī)生抗菌藥物分級管理使用應(yīng)有授權(quán),藥敏試驗應(yīng)加入舒普生,細菌專業(yè)或檢驗科主任應(yīng)當參加藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議。皮膚科陸振中主任提出皮膚病醫(yī)院并入醫(yī)院至今有兩個皮膚科?票仨毱贩N因網(wǎng)上無法采購一直未列入醫(yī)院用藥目錄,現(xiàn)江蘇省藥品采購平臺已能采購,本次是否考慮加入目錄。最后,王偉、王平兩位院長分別就不良反應(yīng)上報、排名靠前的普通藥品合理使用問題提出了明確要求。要求各臨床科室重視藥品不良反應(yīng)上報,醫(yī)院將根據(jù)年初提出的指標把藥品不良反應(yīng)上報納入績效考核。對未按要求審批備案使用脂溶性水溶性維生素、轉(zhuǎn)化糖和核糖核酸的要補備案。對枸地氯雷他定等用量較大的專科用藥每張?zhí)幏揭刂坪糜昧,單唾液酸神?jīng)節(jié)苷脂等要注意使用適應(yīng)癥。另外針對當前天氣炎熱,門診輸液病人較多,需要陰涼和冷藏保存的輸液藥品也較多這一現(xiàn)狀,為保證藥品質(zhì)量和醫(yī)療安全,要求各臨床醫(yī)師門診補液處方盡量開一天量,超出一天量要告知病人注意保管藥品。
據(jù)中國之聲《央廣夜新聞》報道,今年5月,在北京召開的2013年國際甲狀腺知識宣傳周新聞發(fā)布會上的數(shù)字,保守估計,目前我國有超過2億的甲狀腺疾病患者。
而最近一段時間,一種叫甲巰咪唑的藥,卻讓成千上萬甲亢患者焦心,因為他們吃了多年“救命藥”買不到了。
與此同時,網(wǎng)上也是一片“哀聲”,由于在這一兩個月發(fā)生了藥物短缺,眾多網(wǎng)友開始紛紛上網(wǎng)求助。
據(jù)媒體報道和我們記者的調(diào)查,這場短缺潮正在國內(nèi)蔓延。不光江蘇、山東等地有消息顯示同類藥物短缺,新疆、陜西等地也出現(xiàn)了緊缺的狀況。
對甲亢患者來說,“他巴唑”或者“賽治”是日常必需服用的藥品,為何會斷頓了呢?
山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師孔磊:今天一天我在門診上,治甲亢的所有的藥,就是甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶都是沒有的,在我們中心院區(qū)是都沒有的。我問了一下在我們東院那邊,有丙基硫氧嘧啶,但是甲巰咪唑是到處都沒有。
記者:這個情況大概有多長時間了呀?
孔磊:印象中大概得有半個多月了吧。
記者:原因知道是為什么嗎?
孔磊:據(jù)說是國產(chǎn)的不生產(chǎn)了,然后很多病人就趕快選擇去買進口的,進口的賽治這樣就比較緊張,不知道是他們供應(yīng)的問題還是因為很多病人把這個藥物囤積起來了。
據(jù)淄博市張店區(qū)醫(yī)院內(nèi)科,醫(yī)生封泉介紹,近年來,由于“他巴唑”價格較低,一瓶100多片只賣一元多錢,所以部分大藥廠感到利潤微薄,紛紛停產(chǎn)。
封泉:應(yīng)該是半年之前這個國產(chǎn)的他巴唑,我們醫(yī)院就沒有藥了,有進口的他巴唑。之后就是可能從一個月之前吧,就發(fā)現(xiàn)進口的他巴唑,叫賽治,也斷貨了,沒有藥。
作為甲亢患者的常用藥,甲巰咪唑并不愁銷路,為何大范圍缺貨呢?
鄭州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鄭仲華:整個做這個藥的原料缺乏。就像進口的這些現(xiàn)在也是非常少。
停產(chǎn)半年,藥廠早已沒有存貨,批發(fā)商手里是否還有庫存呢?記者輾轉(zhuǎn)找到了一位江蘇省型零售、批發(fā)醫(yī)藥企業(yè)負責人。
批發(fā)商:現(xiàn)在沒有貨,原來有貨的時候,進口藥和國產(chǎn)藥它的銷售都還蠻好。從數(shù)量來講,應(yīng)該是國產(chǎn)藥賣的多些,因為便宜嘛;國產(chǎn)的藥我們的供應(yīng)商告訴我們說,不是廠里面不愿意生產(chǎn),好像是原材料沒有。進口的藥現(xiàn)在我們目前也沒有,這個產(chǎn)品我們現(xiàn)在暫時是沒有進口了,所以我們就沒有貨。
他巴唑的主要生產(chǎn)廠家、北京市燕京藥業(yè)有限公司的銷售人員也告訴記者,他巴唑停產(chǎn)的原因是因為原材料沒有。
在記者的采訪中,不少廠家和供應(yīng)商都表示,停產(chǎn)的原因是原材料供應(yīng)不足。
我們今天下午,也找到了一家專門生產(chǎn)“甲巰咪唑”原料的廠家。
記者:您覺得一些廠商停產(chǎn)的最大原因是什么?
劉先生:停產(chǎn)的最大原因,我覺得是這個藥賣的時候也不是特別的貴,想漲價什么的,可能利潤不高,原料進不到這個說法有點牽強。
原材料廠家明確表示,貨存很多,卻少有人問津,并非如生產(chǎn)廠家和供應(yīng)商提到的缺乏生產(chǎn)原料,那又是什么原因,導(dǎo)致停產(chǎn)呢?
國產(chǎn)甲亢藥停產(chǎn),進口甲亢藥供貨不足,備選藥物治療效果又不理想,對此,合肥市食品藥品監(jiān)管部門也表示很無奈。合肥市食品藥品監(jiān)督管理局市場處處長施偉國告訴記者,最近打電話反映甲亢藥買不到的患者非常多,合肥地區(qū)沒有生產(chǎn)廠家,他們也咨詢了轄區(qū)內(nèi)的批發(fā)廠家,但是由于國產(chǎn)他巴唑的利潤太低,這些廠家早就不再購進這種藥品,監(jiān)管部門也無計可施。
偉國:我們跟合肥大的幾家醫(yī)藥公司聯(lián)系了下,確實沒有供應(yīng),毛利低的不愿意進,現(xiàn)在市場經(jīng)濟,企業(yè)賣什么品種都是自主決定的,這個政府不能干預(yù)。
最低價格只要2塊錢一瓶的抗甲狀腺藥物,對于不少人來說是“救命藥”的必需品,卻因為市場利潤低原因,正在被迫停產(chǎn)。
醫(yī)院、藥店無藥可尋,但與此同時,網(wǎng)上的代購生意卻十分火爆,有的甚至直接由患者身份變?yōu)椤罢乒瘛鄙矸荩酶鞯貐^(qū)域供求關(guān)系的差異賺錢。
相關(guān)專家表示,這些緊缺藥物,確實容易在一些小地方的醫(yī)院能夠買到,越是醫(yī)療資源集中的地區(qū),往往由于患者人數(shù)眾多,越容易出現(xiàn)短缺。
作為藥品的直接使用者,患者處于利益鏈的最末端。然而,他們的健康需求,卻在這樣的市場行為中被無情地忽略了。
實施13年后《藥品管理法》將“大修”
已納入全國人大立法計劃;擬解決瞞報、漏報、遲報藥品不良反應(yīng),藥品監(jiān)管缺乏公眾參與等現(xiàn)象
新京報訊 (記者魏銘言)《中華人民共和國藥品管理法》將“大修”,以修復(fù)藥品審批標準不統(tǒng)一,藥品不良反應(yīng)仍存在瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象,缺乏藥品監(jiān)管的公眾參與制度等實施中存在的問題。清華大學(xué)法學(xué)院藥事法研究所主任王晨光介紹,該法的修訂已納入全國人大立法計劃。
現(xiàn)行《藥品管理法》于1985年頒布,2001年第一次修訂。
國家食品藥品監(jiān)管總局法制司司長徐景和表示,食藥總局組建后,便致力于改革藥品管理體制,完善藥品相關(guān)法律。
他說,食藥總局邀請清華參與修訂《藥品管理法》,“希望用一個五年到兩個五年的時間,使我國藥品監(jiān)管制度成為全世界最好的(藥品)監(jiān)管制度之一!
焦點解讀
上周,清華大學(xué)藥事法研究所發(fā)布了《中國藥品監(jiān)管法制改革研究報告》。修改并完善現(xiàn)有《藥品管理法》,重構(gòu)中國藥品監(jiān)管法制已刻不容緩。
一方面,中國制藥企業(yè)以生產(chǎn)仿制藥為主,創(chuàng)新藥研發(fā)艱難緩慢,兒童用藥、罕見病用藥難以滿足需求;另一方面,藥品安全事件層出不窮,“齊二藥事件”、狂犬疫苗造假案、毒膠囊事件等,讓公眾擔心“吃不上安全藥”。中國現(xiàn)行藥品管理法規(guī)存在哪些問題?該如何修訂完善?《中國藥品監(jiān)管法制改革研究報告》就一些焦點問題做出分析和建議。
1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機制運行不暢
現(xiàn)狀與問題:國內(nèi)藥品不良反應(yīng)報告質(zhì)量不高,存在瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象。多數(shù)藥品不良反應(yīng)報告仍來自醫(yī)院,藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)報告不主動。國家藥監(jiān)部門對現(xiàn)有報告的分析利用率不高,評價處理信息不夠透明,藥品不良反應(yīng)信息發(fā)布不規(guī)范、不及時。
香港城市大學(xué)助理教授丁春艷指出,當前的藥品監(jiān)管政策和工作缺乏公眾信任和理解。
報告建議:在藥品注冊、評審、認證等各環(huán)節(jié),藥品監(jiān)管部門要建立公開透明的規(guī)章,受理程序、辦理時限、收費標準、審批標準應(yīng)及時向社會公布,并落實責任人,確保監(jiān)管責任的可追溯。通過各種渠道,讓市場和公眾獲得及時、準確的藥品安全信息,立法鼓勵公眾和社會組織參與藥品安全監(jiān)管,促使醫(yī)藥企業(yè)及時報告藥品不良反應(yīng)事件。同時,藥監(jiān)部門要接受公眾監(jiān)督,防止權(quán)力獨攬或濫用。
2 臨床試驗審批冗長新藥注冊難
現(xiàn)狀與問題:調(diào)查表明,中國新藥注冊的臨床試驗審批平均需1年至1.5年時間,比其他多數(shù)國家要長得多。
課題負責人之一王若濤教授說,現(xiàn)行法對各級藥品監(jiān)管部門的職能缺乏明細分工,在臨床試驗機構(gòu)認證、試驗的申請審批等環(huán)節(jié),職能重疊、責任不清、風險集中。
對審核批準的透明性、防止濫用審批裁量權(quán)等具體措施上,均缺乏可操作實施細則。
報告建議:明確規(guī)定各級藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管職責。鼓勵監(jiān)管部門早期介入新藥研發(fā),縮短審批時限。對國產(chǎn)藥和進口藥的臨床試驗申請,使用國際通行審批標準。加強申請審批過程的信息透明共享,臨床試驗信息應(yīng)公開且能被查詢。
3 地方利益與藥品監(jiān)管沖突
現(xiàn)狀與問題:現(xiàn)行法,未明確區(qū)分國家與地方藥品監(jiān)管部門的職責,F(xiàn)行制度下,藥品監(jiān)管職能與責任分散。一方面,地方藥品監(jiān)管部門承擔協(xié)助發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟的壓力,缺乏獨立性并可能放松監(jiān)管;另一方面,國家藥品監(jiān)管部門難以有效協(xié)調(diào)地方監(jiān)管力量,難以監(jiān)督、懲戒地方藥品監(jiān)管失責。
報告建議:考慮重新采用垂直管理模式。建立國家食藥監(jiān)總局直屬的執(zhí)法機構(gòu),派出直屬監(jiān)管人員,從而改變地方藥監(jiān)部門缺乏獨立性、自主性、被次要化的尷尬現(xiàn)狀。
6月28日,美國食品藥品管理局(FDA)批準Brisdelle(帕羅西。┯糜谥委煾昶谟嘘P(guān)的中度至重度熱潮紅(血管舒縮癥狀)。Brisdelle的成分含有選擇性血清素再吸收抑制劑甲磺酸帕羅西汀,這款藥物是目前FDA批準治療熱潮紅的唯一一款非激素治療藥物。之前有多種FDA批準的熱潮紅治療藥物,但所有這些藥物要么是單純的雌激素,要么就是雌激素加黃體酮。
熱潮紅與更年期有關(guān),多達75%的婦女會產(chǎn)生這種癥狀,而且能持續(xù)五年之久,部分婦女的持續(xù)時間甚至更長。熱潮紅雖然不會威脅生命,但其癥狀很麻煩,能引起不適、局促不安和睡眠干擾。
FDA藥物評價和研究中心的骨、生殖和泌尿道產(chǎn)品部門主任,醫(yī)學(xué)博士Hylton V. Joffe說:“有相當數(shù)量的女性受到更年期熱潮紅的困擾,她們不能或不想使用激素治療藥物,今天FDA批準的首款非激素藥物,為婦女提供了新的治療選擇,可以幫助她們緩解更年期常見的熱潮紅癥狀!
Brisdelle的安全性和有效性基于兩項隨、雙盲、安慰劑對照臨床研究,有1175名中度至重度熱潮紅(最少每天七到八次或每周50-60次)絕經(jīng)后婦女參與了這項研究。一項臨床研究的治療周期持續(xù)12周時間,而另一項研究持續(xù)了24周。結(jié)果顯示,Brisdelle與安慰劑相比減少了熱潮紅的次數(shù)。而Brisdelle減少熱潮紅次數(shù)的作用機制還不清楚。Brisdelle治療患者最常見的副作用有頭痛、疲勞、惡心或嘔吐。
Brisdelle中含有7.5mg的帕羅西汀,每天睡前服用一次。其它藥物如Paxil和Pexeva含有更高劑量的帕羅西汀,這些藥物被批準用于治療諸如重度抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙癥狀。所有被批準用于治療抑郁癥的藥物,包括Paxil和Pexeva在內(nèi)均有一項黑框警告,提示兒童和年輕人服用會增加自殺風險。由于Brisdelle與Paxil和Pexeva含有相同的活性成分,所以在Brisdelle的標簽上同樣也有關(guān)于自殺風險的黑框警告。
標簽上其它的警告內(nèi)容包括:與它莫西芬合用會降低其藥效,增加出血風險及發(fā)展成血清素綜合征(體征和癥狀包括困惑、心率過快和高血壓)的風險。Brisdelle不需要用藥指南來告知患者有關(guān)該款藥物的最重要信息。用藥指南將在每次處方填寫時被分發(fā)給患者。
鼓勵消費者和醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員向FDA藥品監(jiān)督頁 http://www.fda.gov/MedWatch上的不良事件報告程序或通過撥打1-800-FDA-1088報告有關(guān)Brisdelle使用的不良反應(yīng)。
Brisdelle和 Pexeva由位于佛羅里達州邁阿密的Noven Therapeutics, LLC.上市銷售。Paxil由位于費城的葛蘭素史克上市銷售。
美國食品與藥物管理局(FDA)基于“若妊娠女性使用硫酸鎂注射液超過5~7天,可能導(dǎo)致發(fā)育中胎兒出現(xiàn)低血鈣和骨骼問題(包括骨質(zhì)疏松和骨折)”這一新安全信息,修改硫酸鎂注射液藥品標簽。
硫酸鎂注射液被用于預(yù)防先兆子癇妊娠女性出現(xiàn)癲癇發(fā)作,并治療子癇妊娠女性的癲癇發(fā)作。使用該藥物治療早產(chǎn)是標簽外用藥。
硫酸鎂注射液藥品標簽新增加內(nèi)容包括:
⑴ 妊娠期連續(xù)應(yīng)用該藥物治療早產(chǎn)超過5~7天,可引起胎兒低血鈣和骨骼改變;
⑵ 將該藥物妊娠安全等級由A級變?yōu)镈級(D級,指藥物對人類胎兒的危害證據(jù)明確,但在某些情況下,用藥對妊娠女性的潛在獲益是可接受的);
⑶ 強調(diào)FDA并未批準應(yīng)用硫酸鎂注射液治療早產(chǎn),此用途的安全性和有效性不明,應(yīng)用時須由訓(xùn)練有素的產(chǎn)科醫(yī)師在配備適當產(chǎn)科診療設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)進行。
人人都知道吸煙有害健康,然而服藥期間吸煙還會降低藥效卻少有人知。煙草中的主要成分尼古丁會影響藥物代謝。在此提醒煙民,服用以下藥物時應(yīng)戒煙。
1.解熱鎮(zhèn)痛藥。如去痛片、優(yōu)散痛和氨非咖等。吸煙者服藥后,藥物代謝速度加快,療效會顯著下降。
2.止痛藥。吸煙者服用止痛藥物,不僅會使藥物療效降低,藥物代謝產(chǎn)物也不能迅速排出,易導(dǎo)致蓄積中毒。
3.平喘藥。若吸煙者服用茶堿、氨茶堿等藥物,其代謝與排泄速度比不吸煙者快3倍,會使療效降低。
4.抗心絞痛藥。吸煙會使心痛定、心得安和阿替洛爾等藥物在血液中的濃度明顯下降,且排泄量增加,會降低藥效,使病情加劇。
5.抗酸藥。如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等,用于治療胃、十二指腸球部潰瘍及上消化道出血時,常因吸煙使血管收縮,延遲胃部排空時間,減慢藥物在小腸內(nèi)的吸收速度,不利于潰瘍愈合。
6.其他藥品。此外,鎮(zhèn)靜藥安定、抗抑郁癥藥丙咪嗪、阿米替林等,抗凝血藥肝素及利尿劑速尿等,吸煙者服用后,也同樣會影響療效。
1984年,WHO用22種文字印發(fā)了《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)一書,提出了癌痛三階梯治療原則,使癌癥疼痛的治療在全球受到了空前的重視和普及,無數(shù)癌痛患者從中獲益。三階梯止痛原則固然要在實踐中不斷豐富和發(fā)展,具體用藥還會不斷變化,內(nèi)容也在不斷充實修改,但它堅持用最簡明的語言、最簡單的方法、最便宜的藥物,盡可能廣泛地惠及癌痛患者的理念應(yīng)該被肯定和堅持。
在實踐中,越來越多的同道認識到,癌癥疼痛既是一個臨床用藥技巧問題,更是一個衛(wèi)生管理乃至社會行政管理問題,要做到真正使癌癥患者的疼痛得到理想的控制,在我國還是一項艱巨而長期的任務(wù)。
背景回顧
WHO三階梯止痛治療進入中國之路
今年,適逢我國藥政部門頒布“癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”20周年,值此回顧WHO三階梯止痛原則產(chǎn)生及進入中國之路。
20世紀70年代 醫(yī)學(xué)模式的探討
神經(jīng)醫(yī)學(xué)專家恩格爾在《科學(xué)》雜志撰文,首先提出了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換問題,引起了很大反響。腫瘤學(xué)界也對“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展是否真正改善了腫瘤患者的生存狀態(tài)”等問題進行了深入的反思。
1982~1984年 WHO確立“三階梯止痛原則”
WHO組織多學(xué)科專家會議,首次提出“大多數(shù)癌癥患者的疼痛可以通過藥物治療得到控制和緩解”,認為三階梯止痛治療是藥物控制癌癥疼痛的有效方法,并于1984年出版《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)。
1986年 《癌癥疼痛緩解的方法》中文版
人民衛(wèi)生出版社出版了孫燕教授主持翻譯的《癌癥疼痛緩解的方法》中文版(1996年又修訂補充再版),這對我國推廣WHO癌癥三階梯止痛原則發(fā)揮了重要作用。
1990年 首次全國性專題會議,關(guān)注癌癥疼痛治療
國家衛(wèi)生部聯(lián)合WHO在廣州首次召開了全國性的癌癥疼痛與姑息治療研討會。
次年4月,衛(wèi)生部下發(fā)“關(guān)于我國開展癌癥病人三階梯止痛治療”的通知。
1992年7月 政府下發(fā)文件,推廣癌痛治療
國家衛(wèi)生部組織起草了“關(guān)于癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”,并在各地連續(xù)舉辦了數(shù)百次各種規(guī)模的學(xué)習(xí)班、研討會進行推廣。
自此,我國的癌癥止痛事業(yè)在政府有關(guān)部門的支持下,在全國廣大癌痛治療專業(yè)人士的不懈努力下,得以迅速開展。
“管得好”與“用得上”
癌痛治療理念推廣
自上世紀90年代開始,我國的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門一直致力于推廣癌痛患者的止痛治療,并為此下發(fā)了十多個文件。最近,由衛(wèi)生部發(fā)起的“癌癥疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動,更是以前所未有的力度推動了我國癌痛治療的普及和提高。
就癌痛治療而言,要做到用藥的科學(xué)規(guī)范,首要的是科學(xué)的認識和觀念的改變。
藥品管理仍存誤區(qū)
近年來,特別是在大型醫(yī)院的疼痛科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)科等與癌痛患者有直接接觸的科室工作人員中,基本實現(xiàn)了癌癥治療觀念的轉(zhuǎn)變。但是,就全國范圍而言,“用得上”的問題還遠沒有得到很好的解決。
最突出的表現(xiàn)是對阿片類藥物的“成癮恐懼”,體現(xiàn)在對供藥種類、處方劑量以及處方權(quán)的種種限制。
究其原因,根源還在全社會對疼痛及鎮(zhèn)痛藥物認識方面存在的誤區(qū)。這些誤區(qū)也同樣影響著有些醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理者。一方面,一味強調(diào)“管嚴”忽視了“用好”。需知,對麻醉性止痛藥的管理只是手段,用好才是目的。另一方面,認識存在誤區(qū),客觀上就成了阻力。醫(yī)學(xué)科學(xué)進步日新月異,知識要不斷更新,止痛知識亦然。醫(yī)療行政管理人員了解一些癌痛治療的基本知識,還是十分必要的。
癌痛治療體現(xiàn)人文關(guān)懷
解除患者用藥顧慮
國內(nèi)外的實踐都已證明,疼痛特別是劇痛情況下,使用阿片類藥物不會造成心理依賴性即所謂的“成癮”,癌痛患者尤其如此。
這一問題,在醫(yī)務(wù)人員,特別是在大醫(yī)院專科醫(yī)務(wù)人員中,已經(jīng)基本得到解決。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn),仍然大約有20%~30%的癌痛患者由于擔心“成癮”,寧可忍受疼痛也不愿服用或不足量服用阿片類藥物。顯然,問題雖然出現(xiàn)在患者,但是根源是醫(yī)生的宣教不夠,這應(yīng)當引起我們重視。
重視患者止痛需要
我國大多數(shù)腫瘤患者就醫(yī)時已是中晚期,醫(yī)生應(yīng)該讓姑息治療走上“前臺”,唱起“主角”,讓晚期腫瘤患者治療合理、有序、可承受,生活舒適有質(zhì)量,離世無痛苦、有尊嚴。
對經(jīng)過多次抗癌治療進入晚期的患者而言,此時需要的已不是在診療初始時充滿希望的持續(xù)抗癌治療,而是醫(yī)患雙方對嚴峻未來的共同面對,以致對死亡的討論和身后的安排。此時,如果不向患者告知病情的全部真相,讓患者在“知情不完整”的情況下,仍然忍受精神和身體的痛苦,繼續(xù)進行治療是不道德的。
應(yīng)該認識到,止痛等姑息治療手段是晚期癌痛患者重要的治療,有時甚至是唯一有效的治療。這是一種理念上的升華,人文情懷的表達。
重視基層的癌痛治療
北京癌癥康復(fù)姑息專業(yè)委員會組織的對北京地區(qū)26所醫(yī)院癌痛控制現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),38%的住院患者的癌痛因醫(yī)生不重視、患者有顧慮、止痛藥物使用不規(guī)范等原因,未得到滿意治療。我國癌癥治療領(lǐng)域的這個基本現(xiàn)實,短時間內(nèi)很難出現(xiàn)根本的改善。
因此,我們有理由提出,在不放棄對國外癌癥止痛先進技術(shù)引進和開展試驗研究的同時,更要適應(yīng)我國醫(yī)改的要求,把癌癥止痛的工作前移到家庭和基層醫(yī)院、衛(wèi)生所。要建立以大醫(yī)院牽頭的自上而下的姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò),放寬基層醫(yī)療單位獲得麻醉性止痛藥的條件,盡可能創(chuàng)造條件,使晚期癌癥患者大多以家居模式進行癌癥姑息及止痛治療,讓“癌癥患者全程充分無痛”的目標在基層醫(yī)院、家庭即得以實現(xiàn)。
多學(xué)科協(xié)作全方位止痛
現(xiàn)代姑息寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)的奠基人之一,英國桑德斯(Saunders)女士反復(fù)強調(diào),對癌痛評估時要重視患者的總體感受與需求,并提出了“總疼痛(total pain)”的概念。
所謂總疼痛,就是把患者看作一個多種致痛因素作用的綜合體,看作一個立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人。疼痛既然是“立體的”,治療自然也應(yīng)是綜合的、全方位的。
對患者疼痛的評估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度,還應(yīng)包括對患者的心理、社會、精神的評估,應(yīng)該明確止痛治療的預(yù)期和目標,患者對治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當時的疼痛程度,還應(yīng)詢問過去24小時中的一般疼痛程度及最重程度,并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應(yīng)熟悉并重視使用輔助用藥,在治療疼痛的同時關(guān)注患者作為“社會人”的一切需求。
顯然,癌癥疼痛早已不是單純的“治療”問題,疼痛控制的概念也已經(jīng)從“治療”衍化成為癌癥控制的“管理”。
終末期癌癥患者的充分治療
歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)在2012年頒布的癌痛治療指南中指出,鑒于終末期患者癌痛的難治性,在制定止痛方案時常規(guī)處理對疼痛難以奏效,甚至可能還會導(dǎo)致難以承受的副作用,建議給予鎮(zhèn)靜治療,例如使用低劑量氯胺酮和鎮(zhèn)靜劑;阿片類藥物也可與苯二氮類、巴比妥類藥物聯(lián)用。
盡管我國臨終患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜仍處在“治療嚴重不足”的狀態(tài),但是,國內(nèi)醫(yī)生仍然對此頗有疑慮,認為解除患者痛苦所使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制,而治療劑量與致死劑量之間在癌癥患者終末期很難區(qū)別。同時,社會輿論對止痛不足過于寬容,對麻醉性止痛藥的應(yīng)用還不太理解,醫(yī)生雖希望能通過藥物緩解患者疼痛,但為規(guī)避醫(yī)療風險,患者在極度痛苦中離世的現(xiàn)象非常普遍。 因此,重視終末期癌癥患者止痛,使其能在死亡時選擇無痛和尊嚴,還需要我國廣大腫瘤工作者繼續(xù)努力。
β-內(nèi)酰胺類抗生素除了青霉素類與頭孢菌素類外,還有一大組其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,包括β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(復(fù)合劑)、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類和單環(huán)類,其分子結(jié)構(gòu)中均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。其中頭霉素類與氧頭孢烯類的抗菌譜和臨床適應(yīng)證有不少相似之處
抗菌特點:性似頭孢、同中存異
頭霉素類和氧頭孢烯類所含的品種,其藥名中都有“頭孢”兩字,原因是該兩類藥分 別具有第二代和第三代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜,但抗菌作用均較頭孢菌素弱。頭霉素類對革蘭陰性桿菌(包括大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌等)、革蘭陰性球菌(包括卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎球菌等)和革蘭陽性菌(包括甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、白喉桿菌等)均有良好的抗菌作用。而氧頭孢烯類對腸桿菌科細菌作用強,對綠膿桿菌、沙雷菌屬等其他革蘭陰性菌和葡萄球菌、鏈球菌等革蘭陽性球菌也有一定作用。
頭霉素類與氧頭孢烯類對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均有良好的抗菌活性(后者的作用更優(yōu)),這是與頭孢菌素的不同點之一。而且,這兩類抗生素對細菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶,包括對部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)很穩(wěn)定,其穩(wěn)定性優(yōu)于多數(shù)頭孢菌素,因此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染。
1.頭霉素類
國內(nèi)主要應(yīng)用的品種為頭孢西丁和頭孢美唑。兩者相比,頭孢美唑除了對脆弱類桿菌的作用稍次于頭孢西丁外,對需氧革蘭陽性菌與陰性菌及其他厭氧菌的作用均優(yōu)于頭孢西丁,且對酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強。以相同的劑量給藥后,頭孢美唑的血藥濃度明顯高于頭孢西丁?傮w上,頭孢美唑效果較優(yōu),但難以透過血腦屏障。
頭孢替坦的消除半衰期較長(3.5小時),血藥濃度高;頭孢拉宗對革蘭陰性桿菌的作用較強。但這兩種品種臨床應(yīng)用較少。
2.氧頭孢烯類
拉氧頭孢對厭氧菌和需氧革蘭陰性菌的抗菌作用與氟氧頭孢相似,但對革蘭陽性菌的作用弱于后者。以相同劑量給藥后,氟氧頭孢的血藥濃度是拉氧頭孢的1.5倍,拉氧頭孢在腦脊液中的濃度可達有效水平。然而,拉氧頭孢分子含四氮唑基因,可抑制維生素K和凝血酶原合成,引起凝血功能障礙而出血,且在飲酒后可產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng);而氟氧頭孢并無凝血功能異常和戒酒硫樣反應(yīng)。故臨床上若須使用氧頭孢烯類,通常選用氟氧頭孢。
臨床適應(yīng)證:混合感染
頭霉素類和氧頭孢烯類對需氧菌和厭氧菌具雙重抗菌作用,因此確定其臨床適應(yīng)證主要為混合感染,即有厭氧菌參與的混合感染。
1.厭氧菌與需氧菌的混合感染
主要指腹腔感染、盆腔感染、口腔感染、肺膿瘍等混合感染。其用藥方案比以往慣用的聯(lián)合用藥方案(如甲硝唑、克林霉素或氯霉素與氟喹酮類或氨基糖苷類)更為安全。除拉氧頭孢外,其余各品種均可安全用于小兒、老人、孕婦等人群。
2.敏感革蘭陰性桿菌為主的各種感染
雖然頭霉素類對產(chǎn)ESBLs菌株所致的各種感染(如敗血癥、腎盂腎炎、肺炎、腦膜炎等)的療效一般次于碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑,但仍可作為選用藥。
3.有厭氧菌感染可能的手術(shù)預(yù)防用藥
遠端小腸、結(jié)腸、直腸手術(shù)、內(nèi)臟穿孔后,經(jīng)陰道子宮切除等婦產(chǎn)科手術(shù),若發(fā)生感染,大多數(shù)有厭氧菌特別有脆弱類桿菌參與,故常規(guī)預(yù)防用藥可選用頭霉素類,如頭孢西丁1~2g靜滴,其方案比頭孢唑啉加甲硝唑,或慶大霉素加克林霉素更為安全、方便。
日前,國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第49期《藥品不良反應(yīng)信息通報》,提醒關(guān)注鹽酸氨溴索注射劑引起嚴重過敏反應(yīng)的問題。
氨溴索為溴已新在體內(nèi)的活性代謝物。適用于急、慢性呼吸道疾病、早產(chǎn)兒及新生兒呼吸窘迫綜合征和術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。2011年1月1日至2011年12月31日,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫共收到有關(guān)鹽酸氨溴索注射劑藥品不良反應(yīng)/事件病例報告2973例,其中嚴重病例報告169例,主要不良反應(yīng)表現(xiàn)依次為:過敏樣反應(yīng)、呼吸困難、過敏性休克。
分析顯示,鹽酸氨溴索注射劑在臨床上存在不合理使用現(xiàn)象,其中在兒童病例中尤為突出。在169例嚴重病例中,有79例為兒童用藥病例,且用藥劑量超出劑量范圍為51例,占全部嚴重病例的64.56%。
根據(jù)病例報告數(shù)據(jù)庫信息分析情況,國家食品藥品監(jiān)督管理局建議:
1. 鑒于與鹽酸氨溴索注射劑相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)較多,除與藥品本身特性有關(guān)外,還與多種因素如患者個體差異、超劑量使用、不合理給藥途徑、不當配伍用藥、輸液速度過快等有關(guān),建議臨床醫(yī)生在使用鹽酸氨溴索注射劑時,需注意用藥劑量和特殊人群,避免超適應(yīng)癥用藥,對有過敏史、高敏狀態(tài),如支氣管哮喘等氣道高反應(yīng)患者慎用;嚴禁鹽酸氨溴索注射劑與其他藥品混合同瓶滴注,注意配伍用藥,避免與偏堿性液體、頭孢類抗生素、中藥注射劑等配伍使用。
2. 建議藥品生產(chǎn)企業(yè)修改完善藥品說明書相關(guān)內(nèi)容,加強藥品上市后不良反應(yīng)監(jiān)測,積極開展質(zhì)量和工藝方面的研究,同時做好鹽酸氨溴索注射劑安全用藥宣傳和培訓(xùn),指導(dǎo)臨床合理用藥,保障公眾用藥安全。
患者問:哮喘經(jīng)過治療,我的癥狀已得到控制,并且持續(xù)1年沒有癥狀,目前降到最低吸入量激素維持,這種狀況要維持多久?
藥師答:你好!哮喘患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1 年, 并且哮喘癥狀不再發(fā)作可考慮停用藥物治療。但因注意避免誘發(fā)哮喘的因素,同時需要隨身備有控制哮喘急性發(fā)作的藥物(如沙丁胺醇)。
阿司匹林腸溶片,波立維,上午9點一樣一片,一天一次。可定片晚上8點,一天一片。一個月來一直注意低鹽低脂飲食,可是甘油三酯沒怎么降,還是2.44,極低密度脂蛋白1.11,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64.在本地醫(yī)院檢查后醫(yī)生建議先用依折麥布片代替可定片半個月,可以嗎?還有個情況,一個是臉上先癢后起皮,是藥物過敏嗎?怎么治療?
藥師答:你好!1.可定對降低低密度脂蛋白的效果較好。2.復(fù)查肝功能,若確定存在肝損害,有口服保肝藥物。若血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值上限的3倍,需要暫停使用該藥。3.根據(jù)目前提供的情況,用依折麥布代替可定是不適宜的。4.這3個藥都可以引起皮膚過敏,需排除其它因素,可在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下采取適當?shù)目惯^敏措施。
不良反應(yīng)事件名稱 | 懷疑藥品 | 報告科室 |
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過敏反應(yīng) | 頭孢美唑 | 婦科 |
過敏反應(yīng) | 吲哚美幸栓 | 消化科 |
過敏反應(yīng) | 左氧氟沙星注射液(左克) | 腎內(nèi)科 |
輸液反應(yīng) | 乳糖酸阿奇霉素 | 消化科 |
皮疹 | 莫西沙星注射液 | 消化科 |
瘙癢 | 環(huán)磷腺苷葡胺 | 內(nèi)科 |
排尿困難 | 舍曲林 | 消化科 |
惡心、嘔吐 | 頭孢美唑 | 婦科 |
補液后大汗淋漓 | 鈉鉀鎂鈣注射液 | 婦科 |
口麻木 | 磷鉀酸鈉注射液 | 外科 |
過敏反應(yīng) | 前列地爾注射液 | 外科 |
皮疹 | 頭孢哌酮舒巴坦 | ICU |