目錄

2012年第三期總第35期

醫(yī)藥動態(tài)

關于我院“自動化辦公系統(tǒng)（ＯＡ系統(tǒng)）”實現(xiàn)臨時用藥申請通知...................................2

國家藥監(jiān)局：含麻黃堿感冒藥購買要登記身份證.................................................3

2型糖尿病治療的新理念——早期應用胰島素強化治療...........................................4

金葡菌致病性及耐藥性的調(diào)節(jié)機制研究獲新進展...........................................4

藥物不良反應

EMA：長期使用降鈣素增癌癥危險.........................5

四種情況不要給兒童用抗生素..................................................6

處方點評

不合理處方分析.............................................................7

藥物與臨床

“入”疹“出”怎么辦？........................................8

指導抗生素使用，降鈣素原行嗎？...........................................9

藥事管理、藥物咨詢

藥物咨詢案例.....................................................................12

“三高癥“最佳服藥時間.....................................................................12

蘇州市吳中人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）.................................12

2012年第二季度我院不良反應報表................................................15

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關于我院“自動化辦公系統(tǒng)（ＯＡ系統(tǒng)）”實現(xiàn)臨時用藥申請通知

為配合新大樓搬遷，減少紙質(zhì)報告提交、審批帶來時間耽擱，我科即將對臨時用藥申請采用電子報告形式，并通過“自動化辦公系統(tǒng)（OA系統(tǒng)）實現(xiàn)各級審批。
具體流程如下 首先由各科主任將報告提交至藥劑科主任OA系統(tǒng)中，在由藥劑科主任將報告提至分管院長OA系統(tǒng)中進行審批，最后由藥庫將所需藥品分至中心藥房！

藥劑科 戈大春 供稿

國家藥監(jiān)局：含麻黃堿感冒藥購買要登記身份證

繼浙江宣布購買感冒藥須實名制之后，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通知，要求原則上不再批準含麻黃堿類復方制劑仿制藥注冊；限制最小包裝規(guī)格的麻黃堿含量。同時，銷售含麻黃堿類復方制劑的藥品零售企業(yè)應當查驗、登記購買者身份證。
藥店賣感冒藥要登記身份證
利用含麻黃堿感冒藥造冰毒等毒品，已持續(xù)多年。此前國家藥監(jiān)局等部門也多次發(fā)文，要求加強對麻黃堿的監(jiān)督。30日國家藥監(jiān)局表示，要從嚴控制含麻黃堿類復方制劑批準文號數(shù)量，原則上不再批準含麻黃堿類復方制劑仿制藥注冊；限制最小包裝規(guī)格的麻黃堿含量。同時，建立麻黃堿原料藥審批的監(jiān)測預警和通報制度，指導地方合理審批麻黃堿原料藥，嚴格控制含麻黃堿類復方制劑產(chǎn)量。
國家藥監(jiān)局表示，銷售含麻黃堿類復方制劑的藥品零售企業(yè)應當查驗、登記購買者身份證；從嚴控制含麻黃堿類復方制劑單次零售數(shù)量；嚴禁零售藥店開架銷售含麻黃堿類復方制劑。發(fā)現(xiàn)藥品銷售流向異常時，應當立即監(jiān)督企業(yè)暫停銷售。對藥品零售企業(yè)，重點檢查企業(yè)執(zhí)行藥品分類管理制度，嚴格遵守單次銷售限量規(guī)定，查驗、登記購買者身份證等情況。
發(fā)現(xiàn)麻黃堿藥品流失要暫停審批
據(jù)了解，制造冰毒主要有三種原料，麻黃素、非列管易制毒化學品、麻黃堿。一盒新康泰克（10粒每盒）可以提取偽麻黃堿約0.9克，一瓶100毫升的呋麻滴鼻液幾塊錢，可以提取0.1克麻黃堿。如果有較高的工藝，1克麻黃堿就可以提煉0.75克的冰毒。
實名制是否能解決利用感冒藥制冰毒的問題？對此，國家藥監(jiān)局有關負責人表示，對這些藥品的管理，一方面要確保真正的患者能夠有藥可用，一方面又要杜絕違法分子。如果一些人多次大量購買感冒藥，實名制登記后，一旦發(fā)現(xiàn)異常，就可以進行追查，避免了之前從零售藥店買藥后無處可查的局面。
同時，對于違規(guī)企業(yè)也要加大懲罰力度。對發(fā)現(xiàn)多次或大量產(chǎn)品流失的企業(yè)，要暫�；虼蠓�核減其麻黃堿原料藥購用審批。對導致藥品類易制毒化學品或含麻黃堿類復方制劑流入非法渠道的藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)，一律吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》。對涉嫌觸犯刑律的，要及時移送公安機關處理。

摘自《藥物與警戒》8月 第36期

2型糖尿病治療的新理念——早期應用胰島素強化治療

早期使用胰島素強化治療能使新診斷的2型糖尿病患者β細胞功能更好地恢復并得到維持，同時可盡早消除“代謝記憶”效應，降低患者長期慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險。
2型糖尿病的病理基礎是胰島素抵抗和胰島β細胞分泌缺陷，當患者被診斷為2型糖尿病時，胰島β細胞功能已損失過半，且隨著病程進展不斷下降。中國2型糖尿病患者的胰島功能更差，更易出現(xiàn)β細胞功能衰竭�；�礎研究顯示：長期暴露于嚴重高血糖環(huán)境中會影響胰島素基因表達，對β細胞造成不可逆的損害。而短期高血糖僅影響β細胞胰島素的胞吐功能或胰島素儲存，β細胞對葡萄糖的感知能力受損是暫時的、可逆的。因此，對糖尿病患者進行早期強化治療可以防止高糖毒性引起的β細胞功能受損，而晚期強化治療則失去恢復β細胞葡萄糖感知能力的機會。然而，對于2型糖尿病患者的早期強化治療是否應用胰島素尚存爭論。
早期強化血糖控制帶來微血管和大血管長期獲益
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是糖尿病治療領域里程碑式的研究，其納入的受試者均為相對年輕、并發(fā)癥相對較少的新診斷的2型糖尿病患者，目的是明確早期強化血糖控制是否可以改善大血管和微血管病變的預后。
該研究在第一階段進行了為期20年（1977~1997年）的干預研究，隨后又進行了為期10年的（1997~2007年）的后續(xù)觀察研究。UKPDS干預研究結題報告顯示（Lancet，1998），強化治療組的微血管并發(fā)癥較對照組顯著降低了25%（P=0.0099），心肌梗死和全因死亡風險較對照組有所下降，但無統(tǒng)計學差異。而在UKPDS的后續(xù)隨訪研究中（N Engl J Med，2008），雖然兩組患者血糖水平趨于一致、早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，但是微血管并發(fā)癥獲益仍然存在，而且心肌梗死和全因死亡風險的降低具有統(tǒng)計學意義：心肌梗死風險下降 15% ( P = 0.014)，全因死亡風險下降 13% （P = 0.007），最終回答了“大血管病變能否從早期強化降糖治療中獲益”這一長期懸而未決的問題。
UKPDS研究充分證明了早期嚴格控制血糖的重要性。早期強化血糖控制的獲益可以長期保持，這提示機體對于高血糖存在“代謝記憶”（metabolic memory）效應。
這一效應早在上世紀80年代就已被發(fā)現(xiàn)（Diabetes，1987），動物實驗顯示，糖尿病狗血糖持續(xù)升高的最初2.5年中，其眼的組織學無病理改變，但在血糖控制正常后的2.5年間卻發(fā)生了明顯的視網(wǎng)膜病變。這種在后續(xù)正常血糖時發(fā)生微血管病變的現(xiàn)象，就是高血糖的“代謝記憶”效應。這一現(xiàn)象在美國的DCCT/EDIC研究中同樣得到了證實。
高血糖“代謝記憶”效應提示：為取得糖尿病慢性并發(fā)癥防治的最佳效果，需要在疾病的早期就進行血糖的強化控制.
早期胰島素強化治療可保存并改善β細胞功能
由于β細胞功能下降，口服藥往往很難長期維持血糖達標。與口服藥相比，早期胰島素強化治療對新診斷的2型糖尿病患者具有獨特的優(yōu)勢，不僅可以保護胰島β細胞功能，而且對β細胞功能的恢復和改善具有積極作用。
早在1997年，以色列學者（Diabetes Care， 1997）就報告了對13例新診斷的2型糖尿病患者進行短期胰島素強化治療的結果，其中半數(shù)患者在2年內(nèi)僅通過飲食控制和適當鍛煉就可以使血糖控制在理想范圍，這為2型糖尿病的治療開辟了新思路。之后世界各國的醫(yī)生和研究者在2型糖尿病早期強化治療、保護和恢復胰島素分泌功能方面做了眾多大膽嘗試。這些研究都表明，對于部分新診斷的2型糖尿病患者，經(jīng)短期胰島素強化治療可誘導出長期血糖控制良好而不需接受任何降糖治療的“蜜月期”，其效果取決于血糖水平控制的嚴格程度。
中山大學附屬第三醫(yī)院翁建平教授等（Lancet，2008）對382例新診斷的2型糖尿病患者使用胰島素或口服藥進行強化治療，在血糖恢復正常并維持2周后治療停止，之后患者只進行飲食和鍛煉的調(diào)整，在研究前后分別進行靜脈糖耐量試驗，以評價胰島β細胞第一時相分泌功能。研究結果顯示，患者1年緩解率胰島素泵組為51.1%，每日多次胰島素注射組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%。與口服降糖藥組相比，早期胰島素強化治療組血糖1年緩解率更高。同時，代表β細胞功能的胰島素第一時相分泌情況在胰島素治療組得到顯著改善，而在口服藥治療組則明顯下降。中山大學附屬第一醫(yī)院李延兵教授等（Diabetes Care，2004）使用胰島素泵對138例新診斷的2型糖尿病患者治療2周，其中126例患者在10天之內(nèi)達到理想血糖控制，而停用胰島素泵后3、6、12、24個月糖尿病的緩解率分別為72.6%、67.0%、47.1%、42.3%，在結束胰島素泵治療后使用胰島β細胞基礎分泌指數(shù)（HOMA-β）來評價β細胞的功能，結果顯示，12個月病情緩解組的HOMA-β指數(shù)明顯升高。
因此，目前已有充分證據(jù)表明，對于存在嚴重高血糖的初發(fā)2型糖尿病患者進行短期強化胰島素治療能夠誘導長期的血糖控制。分析原因，這可能主要與β細胞功能恢復有關。2型糖尿病的病理生理機制為胰島素敏感性下降和β細胞功能障礙，而高血糖會進一步加重這些病理過程，即對β細胞產(chǎn)生葡萄糖毒性作用。此外，高血糖毒性還會導致活性氧化產(chǎn)物增加，在大量自由基的作用下?lián)p傷β細胞，同時伴有血漿游離脂肪酸含量的增加，對β細胞產(chǎn)生更為嚴重的破壞。而在2型糖尿病早期給予強化胰島素治療，可盡快使血糖接近正常，及時糾正高糖毒性，從而使β細胞殘存功能得到恢復。因此，許多專家學者認為，胰島素強化治療應作為２型糖尿病的早期治療方法。
相比傳統(tǒng)的階梯式療法，早期使用胰島素強化治療能使新診斷的2型糖尿病患者β細胞功能更好地恢復并得到維持，同時可盡早消除“代謝記憶”效應，降低患者長期慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險。這一治療理念正逐漸被越來越多的醫(yī)生和患者接受。大量的循證醫(yī)學證據(jù)也直接推動了2型糖尿病治療指南的變遷，我國《2型糖尿病防治指南》已經(jīng)對胰島素治療給出了積極的推薦，即在生活方式干預及口服藥聯(lián)合治療不達標時應及時起始胰島素治療。國外權威學術機構美國糖尿病學會（ADA）/歐洲糖尿病研究學會（EASD）于2012年4月19日發(fā)表了最新的聯(lián)合聲明，建議在生活方式干預及二甲雙胍失效時將起始胰島素治療作為二線治療的選擇。
綜上所述， 早期使用胰島素進行強化治療可使糖尿病患者獲益，臨床醫(yī)生應該以患者為中心，結合不同患者的病情和意愿，制定合理的個體化胰島素治療方案。

金葡菌致病性及耐藥性的調(diào)節(jié)機制研究獲新進展

近日，中國科學院上海藥物研究所藍樂夫課題組、蔣華良課題組與芝加哥大學何川教授課題組等合作，在金黃色葡萄球菌致病性及耐藥性的調(diào)節(jié)機制研究方面獲得新進展。相關研究成果日前在線發(fā)表在美國《國家科學院院刊》上。
金黃色葡萄球菌是一種重要的院內(nèi)感染細菌�？股�素的使用以及濫用催生并富集了耐藥性菌株，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的感染已成為最難解決的感染性疾患。目前，細菌毒力因子的表達調(diào)控正在成為病原細菌學研究的熱點，研究的深入將會給新型的抗細菌感染策略——抗毒力治療（Anti-virulence therapies）提供理論基礎和切入點。
研究發(fā)現(xiàn)，在金黃色葡萄球菌細菌毒力調(diào)節(jié)因子SarA蛋白家族中存在一種新的蛋白質(zhì)修飾——半胱氨酸的磷酸化，并由一對蛋白激酶——蛋白磷酸酯酶（Stk1-Stp1）所控制。細菌的毒力調(diào)節(jié)因子SarA家族蛋白包括MgA、SarA和SarZ等蛋白分子中半胱氨酸的磷酸化修飾，引起了蛋白質(zhì)構象的變化，從而調(diào)節(jié)了金黃色葡萄球菌毒力因子的產(chǎn)生以及細菌對萬古霉素的抗性。
靶向細菌細胞壁的抗生素，如萬古霉素及頭孢曲松，能夠抑制蛋白激酶Stk1的活性。Stp1基因的缺失，導致了SarA/MgrA蛋白半胱氨酸的磷酸化水平的增加、細菌產(chǎn)生毒力因子溶血素的能力減弱，并使細菌喪失在小鼠體內(nèi)的致病能力。
有關專家認為，這些研究為進一步闡明金黃色葡萄球毒力因子表達的調(diào)控機制，并為靶向蛋白磷酸酯酶Stp1，開發(fā)高效特異的小分子抑制劑提供了理論基礎。
該研究工作得到了美國國立衛(wèi)生研究院、中國科學院“百人計劃”、上海市科委、“863”項目等的資助。

EMA：長期使用降鈣素增癌癥危險

2012年7月20日，歐洲藥品管理局（EMA）人用藥物委員會（CHMP）建議，將降鈣素鼻噴霧劑（治療骨質(zhì)疏松藥物）撤市，因有證據(jù)表明患者長期應用上述藥物與癌癥危險增加相關。
EMA表示，長期使用含有降鈣素的注射液或輸液藥物會增加患者癌癥風險。因此，EMA推薦降鈣素類藥物僅適合在某些疾病中短期使用，這些疾病包括佩吉特�。≒aget’s�。�，突然制動造成的急性骨損失以及由癌癥引起的高鈣血癥。應用降鈣素注射液或輸液預防突然制動造成的急性骨損失時，療程一般≤4周；治療佩吉特病時療程≤3周。EMA并未詳細說明用降鈣素短期治療癌癥引起的高鈣血癥的療程。
EMA認為，降鈣素在任何情況下都不應用于骨質(zhì)疏松患者。在美國，兩種降鈣素鼻噴霧劑（Fortical和Miacalcin）獲美國食品與藥物管理局（FDA）批準用于治療女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。這兩種藥物標簽均注明了禁忌證和該藥可增癌癥風險的警告。
EMA還表示，這一結論是基于一項含降鈣素藥物的獲益和風險評估試驗得出的。分析了包括這些上市藥物、上市后安全數(shù)據(jù)、隨機對照試驗等其他可利用資源。結果發(fā)現(xiàn)，長期用降鈣素治療的患者比用安慰劑的患者發(fā)生各種類型癌癥的風險比例較高。鼻噴霧劑及口服制劑的致癌率從0.7％至2.4％不等。CHMP得出結論，降鈣素治療骨質(zhì)疏松的益處并不大于風險。因此，將降鈣素鼻噴霧劑撤市。
降鈣素也稱鮭降鈣素，是鮭魚腮腺分泌的一種多肽激素。

藥劑科 鄭家龍 供稿

四種情況不要給兒童用抗生

四種情況下不要給孩子用用抗生素，以防孩子成為“耐藥寶寶”。
1、普通感冒，大多數(shù)情況下不需要使用抗生素，除非繼發(fā)或合并細菌感染。應注意讓兒童多飲水和休息，而不是加用抗生素。
2、過敏性咳嗽或感染后咳嗽，多數(shù)不需使用抗生素。
3、夏季熱，這是嬰幼兒時期的一種特有疾病，臨床以入夏長期發(fā)熱、口渴多飲、多尿、汗閉為特征。夏季熱有嚴格的季節(jié)性，要區(qū)別于其他疾病所致的發(fā)熱。很多家長誤以為是感冒，給小兒服不少感冒藥甚至抗生素，結果適得其反。
4、非細菌性腹瀉。腹瀉一般分為感染性和非感染性，過敏刺激、飲食不當、消化不良、使用藥物、天氣突變等原因引起的非感染性腹瀉，不需要用抗生素治療。而感染性腹瀉中病毒感染所致的腸炎，如秋季腹瀉，是由輪狀病毒感染所致，大便像水或蛋花湯一樣，多沒有特殊的腥臭味，也不需使用抗生素。但是，若孩子為細菌感染所致的腹瀉(菌痢、霍亂等)，則應使用抗生素。
給孩子使用抗生素，一定要辨明癥狀，選擇用藥。醫(yī)生通常根據(jù)小兒的病史、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查作出診斷，確定是否需用抗生素治療。不合理地聯(lián)用抗生素不僅不能增加療效，反而會降低療效，增加不良反應和產(chǎn)生耐藥性機會。嚴重感染、混合感染或病原菌不明的兒童，可在醫(yī)師指導下聯(lián)合使用抗生素。
另外，給孩子使用抗生素，切忌不要隨意更換、停用。一種藥物起效往往需要一定的時間，如果頻繁更換抗生素，反而容易使細菌產(chǎn)生耐藥性。如果是急性感染，用藥48小時至72小時后效果不明顯，癥狀沒有改善，可在醫(yī)生的指導下考慮調(diào)整用藥。也不要癥狀剛剛消失，就停止用藥，一般抗生素應使用至癥狀消失或化驗結果正常后3天方可停藥。

入”疹“出”怎么辦？

藥疹是主要發(fā)生在皮膚和（或）黏膜上的一種藥物不良反應表現(xiàn)，其皮膚癥狀多樣，可局限或全身泛發(fā)。因藥疹的臨床表現(xiàn)與多種不同疾病相似，臨床上常較難明確診斷，須經(jīng)過一段時間隨訪，反復論證和分析才能確定。本文主要介紹藥疹的常見類型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。
病例介紹
患者女性，52歲。全身皮疹伴瘙癢1周。皮疹初起于胸腹部，逐漸蔓延至全身。發(fā)疹前10天因感冒自服酚麻美敏片。
既往史 高血壓病史10余年，無其他特殊異常。
系統(tǒng)查體 未見明顯異常。
皮膚科檢查 頭面、四肢及軀干多發(fā)黃豆至指甲蓋大小水腫性紅斑，部分融合成片，邊界尚清，皮損中央有紫癜，部分可見水皰�？诖郊巴怅庰つび忻訝�和（或）結痂。
診療經(jīng)過 患者發(fā)疹后2天至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為過敏性皮炎，予以氯雷他定、“消風止癢顆�！笨诜�，皮疹仍逐漸增多，并出現(xiàn)口唇及外陰黏膜損害，遂轉至華山醫(yī)院，診斷為多形紅斑型藥疹。
囑患者停用致敏藥物，予以甲潑尼龍治療，加強皮膚護理，根據(jù)病情對癥支持治療�；颊咂ふ钪饾u好轉后出院。
診斷與治療
目前對藥疹的診斷主要依靠服藥史、潛伏期和皮疹表現(xiàn)，而非實驗室檢查。診斷要點包括：① 有明確的近期用藥史，特別是發(fā)疹前2～3周內(nèi)用藥情況；② 有一定規(guī)律性的潛伏期，可有助于分析可能導致過敏的藥物；③ 一般以突然起病較多，且進展迅速；④ 皮疹多呈泛發(fā)、對稱性分布，數(shù)量及色澤常比發(fā)疹性傳染病或其他皮膚病更多、更鮮艷；⑤ 常伴不同程度瘙癢或發(fā)熱等全身癥狀，有時雖伴高熱，但自我感覺尚好；⑥ 多為自限性病程，一般2～4周可痊愈�！　≡摬≈委熓紫软毻Ｓ靡磺锌赡軐е逻^敏的藥物，若同時使用多種藥，則應根據(jù)藥物致敏特性、潛伏期及臨床表現(xiàn)加以分析，區(qū)別對待。輕型藥疹停藥后�？芍饾u減輕，以至消失。
患者應注意臥床休息，保持適宜室溫和光線，食用富有營養(yǎng)的飲食，嚴格消毒隔離，防止繼發(fā)感染，加快排泄或遲緩藥物吸收�！　≥p型藥疹，可酌情選用1～2種抗組胺類藥物、維生素C、葡萄糖酸鈣等非特異性抗過敏藥物。若皮疹較多，瘙癢明顯或伴低熱，除上述藥物外，可加用潑尼松，直至皮疹停止發(fā)展時再逐漸減量。
局部以紅斑或丘疹為主者，可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜劑，以糜爛滲出為主者可用生理鹽水或硼酸溶液濕敷。
皮疹廣泛，伴明顯發(fā)熱和（或）內(nèi)臟損害者，應盡早并足量使用糖皮質(zhì)激素，目前常選用潑尼松龍。若3～5天內(nèi)病情控制欠佳，則應加大劑量。病情穩(wěn)定及好轉時，應逐步遞減激素的使用劑量，即每次減量應為當日總量的1/6～1/10，每減量一次應觀察3～4天再考慮下一次減量。注意調(diào)整血容量及電解質(zhì)，觀察有無黏膜及內(nèi)臟損害，根據(jù)臟器受累情況及時予以治療。
麻疹樣或猩紅熱樣型藥疹 這是最常見藥疹類型。皮疹開始為小片紅斑及斑丘疹，從面部、頸項、上肢及軀干上部向下發(fā)展，2～3天內(nèi)可遍布全身，呈水腫性鮮紅色，廣泛而對稱。皮疹增多擴大、相互融合，與麻疹或猩紅熱皮疹相似�；颊咭话闱闆r較好，雖發(fā)高熱，但無其他明顯不適，且無猩紅熱或麻疹的其他癥狀和體征。此后，病情開始好轉，體溫逐漸下降，皮疹從鮮紅變?yōu)榈�紅，繼而出現(xiàn)大片脫屑。
光敏性藥疹 可誘發(fā)光敏性藥疹的藥物較多，其中較常見的有非類固醇類抗炎藥、復方磺胺甲唑及其他磺胺類、噻嗪類、四環(huán)素類、喹諾酮類、氯丙嗪、胺碘酮及避孕藥等。臨床可分為光毒反應性藥疹及光變態(tài)反應性藥疹，前者僅在曝光部位出現(xiàn)與曬斑相似皮損，任何人均可發(fā)生；后者則須有潛伏期，且有免疫系統(tǒng)參與，皮疹以濕疹樣表現(xiàn)為主，伴瘙癢感，可累及全身，病程較長。
蕁麻疹型藥疹 皮疹以突發(fā)瘙癢性、紅斑性風團樣損害為特征，臨床表現(xiàn)與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時間較長，同時可伴發(fā)熱及關節(jié)痛等表現(xiàn)。
剝脫性皮炎型藥疹 本類型潛伏期長，常在1個月以上。皮疹從面部、上肢開始，逐漸向下發(fā)展，1～2天遍布全身，伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。約1周后皮疹達到高峰，可出現(xiàn)體無完膚，面部腫脹顯著，常有溢液和結痂，亦可累及口腔黏膜。隨后，皮疹開始逐漸消退，脫屑增多，皮屑開始呈魚鱗樣，此起彼落，反復發(fā)作，特別在掌跖部，可發(fā)展成大片形，甚至出現(xiàn)頭發(fā)、指（趾）甲脫落。皮膚紅色逐漸消退后，脫屑逐漸減少，從大片形發(fā)展為魚鱗狀，進而發(fā)展為糠秕樣，最后恢復正常。本類型藥疹病程較長，若不及時治療，嚴重者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。
固定型藥疹 典型表現(xiàn)常為圓形或橢圓形水腫性紫紅色斑，略高出皮膚表面，嚴重者紅斑上可有大皰，邊緣鮮明。常為1個或數(shù)個，分布不對稱。好發(fā)于口唇及龜頭等皮膚黏膜交界處，手、足背及軀干亦可發(fā)生。停藥約1周后，紅斑可消退，遺留灰黑色色素沉著斑。若再次用藥，常在原發(fā)疹處復發(fā)，但損害擴大，并增發(fā)新疹。
多形紅斑型藥疹 臨床表現(xiàn)與多形紅斑相似，可有水腫性斑疹、丘疹、皰疹或大皰，出現(xiàn)虹膜樣損害為其典型表現(xiàn)。皮疹好發(fā)于四肢遠端，嚴重者可累及面頸及軀干部，常對稱分布。若皮損泛發(fā)嚴重，伴大皰壞死并有重度眼、口腔及外生殖器受累和發(fā)熱等全身癥狀者，則屬重癥多形紅斑型藥疹。
大皰性表皮壞死松解型藥疹 起病急，皮疹開始為彌漫性鮮紅或紫紅色斑片，隨后迅速出現(xiàn)松弛性大皰，稍受外力即形成糜爛面，較重者全身表皮表現(xiàn)為腐肉樣，眼、口腔、鼻及外生殖器等處黏膜常受累，常伴發(fā)熱及內(nèi)臟損害。嚴重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂或內(nèi)臟出血等原因導致死亡。
小結
臨床上處理懷疑為過敏性疾病時，應注意詢問近期用藥史，若考慮藥物所致，應囑患者及時停用可能導致過敏的藥物。
臨床用藥過程中須注意詢問藥物過敏史，避免使用已知的過敏藥物或化學結構相似藥物。避免濫用藥物，采取安全給藥途徑，對過敏體質(zhì)者盡量選用致敏性較低藥物。若用藥后突然出現(xiàn)瘙癢、紅斑、發(fā)熱等表現(xiàn)，應立即停用一切可疑藥物并密切觀察，根據(jù)病情對癥處理。
此外，接診醫(yī)生應將已知致敏藥物記入患者病歷首頁，并囑患者每次就診時告知醫(yī)生。

指導抗生素使用，降鈣素原行嗎？

正方觀點：降鈣素原（PCT）能指導抗生素應用
正方辯護人：東南大學附屬中大醫(yī)院 黃英姿 蘇北人民醫(yī)院 鄭瑞強 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 劉寧
嚴重感染和感染性休克是全身性感染導致的以器官功能損害為特征的臨床綜合征，病死率高達30%~70%，是重癥監(jiān)護病房（ICU）中導致重癥患者死亡的主要原因。早期有效的抗生素治療是重癥感染治療成敗的關鍵。
雖然早期可根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料、基礎疾病、感染部位、抗生素組織穿透力、抗生素藥代動力學/藥效動力學（PK/PD）等經(jīng)驗性選擇抗生素，但是否要選擇使用、什么時候用、什么時候停、什么時候更換抗生素均是困擾臨床醫(yī)生的難題。研究表明，早期不恰當應用抗生素和延遲應用抗生素均明顯增加患者病死率。
微生物培養(yǎng)＋藥敏是診斷感染的金標準，但一般需3~5天，且微生物涂片合格率低，臨床指導價值遭質(zhì)疑。臨床醫(yī)生急需簡單快速的診斷方法，指導抗生素使用。
PCT給抗感染治療帶來新的希望
PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，多由甲狀旁腺的C細胞分泌。健康人血漿PCT含量極低（＜0.2 μg/L），而在細菌感染和炎癥反應時，血PCT升高（＞0.5 μg/L）。在全身性細菌感染和感染性休克時，PCT明顯升高；而在病毒感染、腫瘤及手術創(chuàng)傷時則保持低水平，且基本不受臨床用藥影響。研究表明，PCT對嚴重感染及感染性休克的診斷特異性明顯高于C反應蛋白（CRP）及白細胞等傳統(tǒng)指標，特異性高達81%~100%。
PCT在細菌性感染與病毒性感染的鑒別中有重要作用
PCT選擇性地對全身性細菌、真菌及寄生蟲感染有反應，在細菌性尤其是全身細菌性感染時水平更高，而在局部感染、病毒性感染、慢性非特異性炎癥、癌癥發(fā)熱、移植物抗宿主反應、自身免疫性疾病等情況時不增高或僅輕度增高。
PCT可減少抗生素暴露并縮短療程
由于PCT水平可鑒別細菌性和病毒性感染，若PCT水平逐漸下降，則證實抗生素治療有效；若PCT水平不降反升，則多提示須更換抗生素或增加劑量。
一項疑為下呼吸道感染相關研究結果顯示，若PCT≥0.5 μg/L，強烈建議應用抗生素；若PCT 為0.25~0.5 μg/L，建議應用抗生素；低于此閾值，則不建議使用抗生素。與經(jīng)驗性治療組相比，PCT指導組抗生素使用量減少一半。
在另一項PCT指導社區(qū)獲得性肺炎治療的研究中，抗生素療程明顯縮短。2010年一項薈萃分析顯示，PCT指導組患者抗生素的使用時間較對照組縮短2.14天。
PCT可在感染后2小時即明顯升高。大量研究顯示，PCT水平與細菌性呼吸機相關肺炎的嚴重程度正相關。全身炎癥反應綜合征、嚴重感染及感染性休克患者的PCT濃度有明顯差異，且濃度越高提示感染越嚴重，病情越重。
指南推薦PCT用于細菌性感染的協(xié)助診斷并指導抗生素的應用
1995年，德國重癥醫(yī)學會全身性感染指南推薦在感染早期檢測血PCT水平，以排除或確診嚴重感染。當血清PCT＜0.5 μg/L時，發(fā)生嚴重感染或感染性休克的風險極低，而當PCT＞2.0 μg/L時，發(fā)生嚴重感染或感染性休克可能性高。
2008年，美國重癥醫(yī)學會和美國感染病學會推薦發(fā)熱患者應監(jiān)測PCT以指導抗生素使用。
2009年，歐洲抗感染指南提出，醫(yī)院獲得性肺炎患者常規(guī)監(jiān)測PCT，可減少抗生素暴露并縮短療程。
連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測PCT對抗生素應用更具指導價值
在重癥感染領域，醫(yī)生更側重于評估抗生素療程而非單純判斷治療起點。PCT可能出現(xiàn)假陽性或假陰性，非感染性疾病導致的炎癥反應也可使PCT一過性升高。因此，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測PCT不僅可克服假陰性及假陽性，還能協(xié)助識別高風險人群，評估治療反應，及時調(diào)整治療決策并改善患者預后。
反方觀點：PCT不能指導抗生素應用
反方辯護人：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 王洪亮 吉林大學附屬第一醫(yī)院 張東 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 李旭
沒有一個生物標記物可以單獨指導臨床決策。PCT作為臨床醫(yī)生的一種輔助工具，也不例外，不能單獨用于指導抗生素應用。必須結合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及微生物證據(jù)進行綜合判斷。
PCT并非膿毒癥診斷的金標準
眾所周知，膿毒癥的定義為感染+全身炎癥反應綜合征，其診斷標準中并無PCT。2008年，美國重癥醫(yī)學會指南提出，膿毒癥的診斷應在不延誤抗生素應用的情況下，在抗生素應用前留取病原學標本（1C級推薦）。
PCT診斷膿毒癥的理論依據(jù)僅來源于慢性阻塞性肺疾�。–OPD）、社區(qū)獲得性肺炎等幾種疾病，不能擴大到所有膿毒癥患者，更不適用于ICU的重癥患者。
PCT不能指導抗生素選擇
在臨床上，抗生素的合理使用涉及到多方面因素，并非單純的用與不用的問題。針對細菌感染，PCT只是血清學檢查中的一項，所有臨床診斷及治療策略的制訂都必須結合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及微生物證據(jù)進行綜合判斷。PCT僅起到輔助診斷細菌感染的作用，并不能單獨用于指導臨床抗生素的使用。至于對具體抗生素的選擇、劑量、給藥間隔等臨床現(xiàn)實問題進行指導，則更是“癡人說夢”。而且，許多文獻指出，PCT聯(lián)合血培養(yǎng)、急性生理和慢性健康（APACH）Ⅱ評分、CRP等指標，能夠在抗生素使用中發(fā)揮更大的作用。因此，只有將PCT有效地整合在臨床優(yōu)化抗生素治療策略中，才可能起到一定的降低病死率、減少耐藥的作用。
膿毒癥指南指出，在高度懷疑膿毒癥和膿毒癥休克時，應立即采取抗生素治療，并未提及PCT。甚至在對方辯友作為立論基石之一的COPD患者中，指南也仍然提出，對于重癥COPD急性加重患者，不須檢測PCT，而應立即應用抗生素。
PCT無法減少抗生素暴露
根據(jù)PCT的陰性預測值減少抗生素暴露的研究，只是局限在有限的幾個方面，并不能涵蓋所有患者，尤其是ICU患者。盲目擴大陰性預測值的適用范圍是非常危險的。
2011年發(fā)表的PASS研究結果顯示，與對照組相比，PCT指導抗生素應用，并未縮短抗生素的使用療程，且使用了更多的廣譜抗生素，療程更長。同時，PCT診斷的靈敏度僅59%，患者使用呼吸機的時間更長，死亡率也沒有變化。因此，PCT并不能減少抗生素的暴露。
PCT不僅存在假陰性和假陽性， 而且界值不確定　　PCT在普通患者中都經(jīng)常出現(xiàn)假陰性和假陽性的問題。假陽性可見于出生48 h內(nèi)的新生兒、創(chuàng)傷、多器官功能衰竭、重癥急性胰腺炎、長時間循環(huán)衰竭、腎功能不全、血液透析和血液濾過等患者。假陰性可見于感染早期、局部感染、既往進行過有效抗生素治療、非典型病原體感染、亞急性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、局灶性腦膜炎等患者。對于ICU的重癥患者，由于疾病本身的復雜性和眾多的醫(yī)療措施干預，更是經(jīng)常無法區(qū)分PCT的假陽性和假陰性問題。若單純依靠PCT指導臨床抗生素治療，難免會出現(xiàn)不合理使用。
此外，對于一個生物學診斷指標而言，沒有相對固定的界值是致命性的打擊。在不同的感染性疾病中，PCT的界值是不同的。PCT升高可能提示有感染，但不能告訴我們感染的部位。即便是對于同一系統(tǒng)的疾病，折點都有諸多不同。如果以0.5為折點，診斷呼吸機相關肺炎特異性差，會導致臨床抗生素的濫用。ICU患者多存在極為復雜的基礎疾病和原發(fā)疾病，我們無法判斷PCT的升高超過哪個臨界值才真正具有臨床意義。因此，我們?nèi)匀恍枰�且必須從患者的臨床表現(xiàn)中尋找線索。
正方觀點存在邏輯錯誤
對方辯友對于“PCT能否指導抗生素應用”這一辯題的理解本身存在邏輯推理錯誤�！凹毦�感染可以使用抗生素治療，可以導致PCT升高” 是正確的推理。PCT升高是細菌感染的必要條件，而非充分條件，因此，反推是無法得出“PCT能夠指導抗生素應用”這一結論的。

“三高癥“最佳服藥時間

目前很多人由于長期生活不規(guī)律，飲食結構不合理等許多因素，易患有“三高癥”即高血壓、高血脂、高血糖。如患有“三高癥”，患者需到醫(yī)院找醫(yī)生診治，醫(yī)生根據(jù)病情為患者開具藥品，這里向您介紹一下“三高癥”藥物的最佳服藥時間。
我們?nèi)梭w中生物鐘的活動是有一定規(guī)律的，即周期節(jié)律性。做為患者如能掌握此規(guī)律，正確的因時給藥，對于治療則有事半功倍之效，即我們常說的最佳服藥時間。
目前很多人由于長期生活不規(guī)律，飲食結構不合理等許多因素，易患有“三高癥”即高血壓、高血脂、高血糖。如患有“三高癥”，患者需到醫(yī)院找醫(yī)生診治，醫(yī)生根據(jù)病情為患者開具藥品，這里向您介紹一下“三高癥”藥物的最佳服藥時間。
高血壓的患者：典型的血壓波動規(guī)律在一天中出現(xiàn)兩個高峰，即上午9時-11時，下午18時-19時為最高，之后開始緩慢下降，至次日凌晨2-3時最低。一般降壓藥在服藥后2-3小時達到最高血藥濃度。長效降壓藥物，如：氨氯地平、貝那普利、氯沙坦等，用法為一日一次，建議早上7時服用，這樣就能更有效的保持血壓的平穩(wěn)。有些降壓藥物宜與食物同服，可增加藥物體內(nèi)吸收的程度。如：美托洛爾，進餐時服藥可使美托洛爾的生物利用度增加40%。有的藥物宜空腹服用，如：卡托普利，因胃中的食物可使本品吸收減少30-40%，故宜在餐前1小時服藥。
高血脂的患者：臨床上常見高脂血癥患者。人的血脂包括膽固醇、甘油三酯等。HMG-CoA還原酶是體內(nèi)合成膽固醇的限速酶，他汀類藥物能抑制該酶活性，進而阻斷膽固醇的合成，由于膽固醇具有夜間合成增加的特點，所以此類藥物如每日給藥一次，則宜晚間服用。
高血糖的患者：阿卡波糖的作用機制是伴隨食糜同時到達小腸上段，可逆性競爭抑制а葡萄糖苷酶，從而延緩了腸內(nèi)多糖、寡糖或雙糖的降解，使來自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度變緩，降低了餐后血糖水平。因此服用阿卡波糖的最佳時間為開始進食第一口飯時，效果最佳，如餐前服用就不能與食糜同時到達小腸，降低其藥效。但有的藥物宜在餐前30分鐘服用，能提高藥物療效，如：瑞格列奈、格列喹酮、格列吡嗪。
以上是治療“三高癥”藥物的一些常規(guī)用法。掌握最佳服藥時間，可提高用藥的合理性和依從性，充分發(fā)揮藥物療效。

不合理處方分析

處方分析一：

患者，男，47歲，入院時間：2011年5月5日。
入院診斷：右上葉前段肺炎，結核待排
用藥： R
          乳酸左氧氟沙星（來立信）0.2g， i.v.gtt，qd
用藥分析：該患者結合待排選用左氧氟沙星康感染，屬于藥物選擇不當。左氧氟沙星兼有抗細菌感染和抗結核分支桿菌的作用，可能混淆細菌性感染與結合病的診斷，不利于明確診斷。建議在結合待排的情況下，抗感染治療應盡量避免選用喹諾酮類（如：左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星），可經(jīng)驗性的給予頭孢二、三代單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療，同時積極完善相關檢查以盡快明確診斷。國際上已有不少報道，由于不恰當使用喹諾酮類導致肺結核診斷延誤。

處方分析二：

患者，男，43歲.
臨床診斷：手指外傷。
用藥： R
          0.9%NS 250ml+左氧氟沙星 i.v.gtt qd*2
用藥分析：外傷預防用藥應以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，首選青霉素G、第一代頭孢菌素。左氧氟沙星屬于廣譜抗菌藥物，適用于敏感細菌所引起的慢性呼吸道疾病繼發(fā)性感染、泌尿道及生殖道感染�！缎l(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》指出應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，在我們醫(yī)院此類現(xiàn)象較多。

藥物咨詢

1、患者：左克針說明書建議是0.2g bid 使用，但是可樂必妥是0.5g qd使用，為何？

    藥師處理意見：目前的研究資料支持左氧氟沙星一日總劑量一次使用，但是左克針說明書建議是0.2G BID 使用，原因可能是：1.說明書有滯后性 2.廠家修訂說明書涉及的程序可能相對復雜等。

2、患者：一親戚因喘氣困難，夜里喘的呼不出起來，只能坐著，想咨詢下有什么好點的藥可以治療？

    藥師處理意見：您好，喘氣的原因一般有心源性和肺源性，請心內(nèi)科和呼吸科的醫(yī)生做出相應鑒別，才能制定相應的治療方案，我們不能得到你疾病的全面資料，因此不能提供相關的藥物

2012年第二季度我院不良反應報表

蘇州市吳中人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）

注： 1、本目錄制定依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號令）、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版），結合抗菌藥物藥理作用、安全性、有效性、對細菌耐藥的影響及價格因素等綜合考慮而制定；
2、本目錄收錄178個抗菌藥物品種規(guī)格，基本涵蓋了《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險目錄》的抗菌藥物品種；
3、本目錄所列抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。
4、標注#的藥物，原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構因治療需要使用時，應由3名以上藥學、臨床醫(yī)學等相關專業(yè)副高職稱任職資格的人員會診后決定，并做好記錄。